颈动脉有斑块并狭窄怎么办

　　患者韩某，男，86岁，有糖尿病十几年，最近在某院做了彩色多普勒检查，发现颈动脉硬化、斑块形成伴狭窄，左侧颈总动脉内斑块大小约0.86厘米×0.29厘米（硬斑），狭窄度约50%；右侧颈总动脉斑块大小约0.60厘米×0.14厘米，尚无明显狭窄……患者的疑问是，颈动脉硬化、斑块形成伴狭窄有多大危险？怎么防止危险发展？能手术吗？

　　像韩某这样的患者还有不少，今天就跟大家谈谈上面的几个问题。

　　辨别狭窄级别和危险

　　颈动脉斑块的危险：一是斑块破碎脱落会导致脑梗塞；二是造成狭窄影响脑供血。所以在判断危险时，首先是判断斑块的稳定程度，再就是狭窄的程度等级。

　　判断斑块稳定程度：根据斑块的病理特点把粥样硬化斑块分为稳定斑块和易损斑块，也有分硬斑块和软斑块。软斑块表面的纤维帽较薄，内有大而柔软的脂核，且斑块越软，脂核越大，越易破裂。硬斑块的纤维帽较厚，甚至已钙化，脂核较小，故较稳定不易破裂。

　　判定狭窄等级：一般以血管腔直径狭窄表示。目前颈动脉狭窄程度的分级为：正常或轻度狭窄（管腔内径减少<50%）；中度狭窄（50%≤管腔内径减少<75%）；重度狭窄（管腔内径减少≥75%）；完全闭塞。

　　这样看来，判定韩某的颈动脉狭窄程度刚刚属于中度狭窄，单侧，而且是硬性斑块，较稳定不易破裂。这种情况并没有立即采取介入治疗或手术治疗的必要，而应该选择积极地保守治疗，防止斑块发展加重狭窄，增加斑块稳定性，防范脑梗塞发生。

　　6招控制斑块危险

　　1.调控血脂：新近有关“逆转斑块他汀治疗专家共识”指出：大规模临床试验表明，他汀类药物治疗可逆转动脉粥样硬化斑块。斑块逆转是指动脉粥样硬化斑块内的脂质逆向转运，从而呈现斑块体积的减小。“共识”推荐国人所用他汀药剂量，比西方国家推荐剂量低得多，系参照亚裔人群的临床试验剂量（瑞舒伐他汀：每天10～20毫克；阿托伐他汀：每天20毫克），供一般适应证参考。

　　首次服用药物后2～3月复查血脂和肝酶肌酶血糖，根据血脂水平调整他汀剂量，目标值应：降低LDL-C<79毫克/分升（2.1mmol/L），同时升高Apo-A1>9%（高于1.35g/L）和HDL-C>8%（高于45毫克/分升，即1.2mmol/L）。而对于高龄、低体重、肝肾功能异常、曾有药物不良反应史的患者，应慎重衡量临床获益与药物不良反应风险，权衡利弊，注意相关指标监测和药物剂量的调整。

　　2.治疗糖尿病：糖尿病动脉粥样硬化的治疗方法多种多样，如维生素C、B族维生素、维生素E、双嘧达莫、丹参、灯盏花、他汀类药物等。研究发现，噻唑烷二酮类（药名后2字为列酮者，如吡格列酮、罗格列酮、法格列酮、达克列酮等）、他汀类、血管紧张素抑制剂（药名后2字为普利的药物，如依那普利、雷米普利）、胰岛素类都有较强的抗动脉粥样硬化作用。当然也不应忽视饮食疗法、运动疗法等综合措施。坚持治疗，把血糖控制在接近正常范围。

　　3.合理的血压调控治疗：患者如果血压偏高，需要控制高血压，可使脑卒中风险下降38%。高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。高血压致使血液冲击血管内膜，导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后易为胆固醇、脂质沉积，加重动脉粥样斑块的形成。因此，高血压是动脉粥样硬化的危险因子。反过来，动脉因粥样硬化所致的狭窄又可引起继发性高血压。二者之间互相影响，互相促进，形影不离，形成恶性循环。临床研究证实，氨氯地平与培哚普利治疗组在降低血压及改善血管内皮依赖性舒张功能有显著效果。

　　4.抗血小板药：用阿司匹林进行一级预防，血管事件的发生率大约下降15%。用抵克力得和氯吡格雷的效果略优于阿司匹林，但由于副作用和价格等问题，仍然难以替代阿司匹林一线药的地位。

　　5.传统中医药：单味中药如绞股蓝3克，用沸水冲泡10分钟当茶饮（已有绞股蓝制成的茶）。绞股蓝总苷能明显降低颈动脉内中膜厚度和减轻颈动脉粥样硬化斑块面积，降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白水平，有抑制斑块发展和减轻管腔狭窄作用。再如虎杖苷胶囊口服，每次1粒，每日2次，连续治疗6个月，斑块积分显著减小；洛伐他汀片口服，每次20毫克，每日1次，有类似作用。还有脑安胶囊（川芎、当归、人参、红花、冰片），也具有抗血小板、扩张脑血管、改善脑血管功能、减轻缺氧神经毒性损伤和抗动脉粥样硬化等多靶位效应，能够显著减低卒中的发病风险。

　　6.坚持适量的体力活动：运动可以增加高密度脂蛋白，减少低密度脂蛋白，帮助身体把多余胆固醇从胆道与肠道排出体外，避免过剩胆固醇沉积在血管内壁。高龄老人每天可分3次进行活动，每次10分钟。依个体条件进行散步、保健操、太极拳、修花剪草、家务等；但颈部运动千万不可剧烈，尤其禁忌颈部按摩，以防斑块脱落造成脑梗塞。

　　7.戒烟：烟草中的尼古丁、一氧化碳等会损伤动脉内壁，受伤的动脉内壁会嵌住胆固醇，引起血小板堆积形成脂质斑块。吸烟会导致血脂代谢障碍，可使甘油三酯水平增高，会降低对人体健康有益的高密度脂蛋白胆固醇的含量，这正是脂质向斑块转运，使其不断增大的因素之一。研究发现，吸烟的人和不吸烟的人相比，动脉粥样硬化的发病率和病死率要高出2～6倍。而戒烟1年危险可下降50%，戒烟5年后能降至基线水平。

　　介入或手术治疗需慎重

　　所说的颈动脉斑块狭窄介入治疗，主要是指颈动脉腔内支架成形术（CAS），目前得到广泛应用。其适应证是：①颈动脉狭窄>70%；②颈动脉狭窄虽<70%，但有频发相关症状，如反复短暂性脑缺血发作（TIA）；③颈动脉内膜切除术（CEA）的手术风险高，难度大；④CEA手术后再狭窄。

　　其禁忌证是：非动脉粥样硬化性狭窄，且处于非稳定期的狭窄病变；有与狭窄侧相关的严重神经功能障碍；近期有明显的出血倾向；有严重的全身性疾病，如严重心肾功能不全。因血管因素，进入导丝、导管和球囊困难者，均不宜选择介入治疗。

　　手术治疗，指的是颈动脉内膜切除术（CEA），作为颈动脉分叉处狭窄病变的主要治疗手段，在国外已经开展了50多年，是一项成熟技术，仅美国每年有近20万的患者接受这种手术，无症状颈动脉狭窄在进行颈动脉内膜斑块切除后卒中风险下降50%。2008年，国外血管外科专家就颈动脉手术取得共识，认为对中重度狭窄（>50%）的有症状患者以及中重度的无症状（≥60%）患者，均推荐进行CEA。斑块有溃疡、出血、易损伤脱落等征象者，则手术指征应放宽。若是双侧颈动脉狭窄，则应该按以下原则处理：（1）有症状的一侧先手术；（2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。

　　CEA手术也有禁忌证：1.一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗。2.颈动脉近端严重狭窄（>90%）或完全闭塞者，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用。3.不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗。在较早还有提出，该手术不宜于年龄>80岁的老人。

　　这样看来，韩某已不适于手术治疗，不过近年非手术预防措施进展，特别是药物防治有效性明显提高，有研究表明，他汀类药物调脂治疗可以延缓动脉硬化的发展，逆转动脉粥样硬化斑块。所以，对于高龄老人仍可采用非手术保守治疗，同样可以取得较好的效果。

　　□济南市第一人民医院神经外科主任医师 王有国

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