活性维生素D，老人补钙好搭档

来源:家庭医药
关键字:维生素D,补钙
发布时间:2015-10-13 10:52

　　对于老人常患的骨质疏松，补钙是主要的治疗措施。在补钙时，常同时需要补充维生素D。维生素D分为普通的和活性的，而越来越多老年病学家认为，老年人补充活性维生素D在防治骨质疏松和骨质增生方面起着不可或缺的作用。活性维生素D为何如此受推崇？它与普通维生素D有什么区别？它能否替代后者呢？本期专家评药为您介绍——

　　维生素D是一种人体必需的维生素，同时也是一种类固醇激素。维生素D能促进小肠对钙的吸收，其代谢活性物促进肾小管重吸收磷和钙，提高人体血浆钙和磷的浓度。维生素D缺乏时人对钙、磷的吸收能力下降，钙磷不能在骨组织内沉积，成骨作用受阻。在婴儿和儿童，上述情况可使新形成的骨组织和软骨基质不能进行矿化，从而引起骨生长障碍，导致佝偻病。钙化不良的一个后果是佝偻病患者的骨骼异常疏松，而且由于支撑重力负荷过重和紧张，产生该病的特征性畸形——O型腿、肋串珠。在成人，维生素D缺乏引起骨软化病或成人佝偻病，最多见于钙的需要量增大时，如妊娠期或哺乳期。

　　老年人是容易缺乏维生素D的人群。这是因为，人体内维生素D有两个来源，一是来自含维生素D丰富的食物，如海产鱼类、动物肝及蛋黄等；另一来源是皮肤中的7-脱氢胆固醇经阳光照射后转变成维生素D3。体内的维生素D还得经肝、肾两个脏器代谢活化才能真正有活性。而老年人常由于进食少，怕吃动物肝脏和蛋黄，加之久居室内，很少接受阳光照射，以及体内肾脏活化维生素D的能力随年龄增大而降低，因此容易出现维生素D活性不足，患上维生素D缺乏症，以致引起血钙、磷降低，骨骼质量下降，易出现骨质疏松、病理性的骨折以及身体虚弱。体弱多病的老人较易患骨软化症，最常见的症状是骨痛、肌无力和压痛，脊柱有压迫性弯曲，身材变矮，骨盆变形等现象。

　　维生素D，不仅能补钙

　　人近年来，国际医学界对维生素D的认识发生了重大变化：认为维生素D不仅对人体钙磷代谢和骨质钙化有重要作用，而且对全身各组织细胞都有广泛作用。

　　1.骨质疏松：骨钙流失是骨质疏松的特点之一，补充维生素D 和钙可增加骨密度，一定程度上来防治骨质疏松，但并不能治愈。如果维生素D 的补充不充分，而仅仅补充大量的钙，不仅不利于骨钙化，还可能引起心血管的严重钙化，甚至可能促使心脏病发作。

　　2.肌肉衰减（肌无力）：维生素D 缺乏可以明显降低肌力和运动能力。维生素D 可以使肌肉组织的蛋白质合成增加，肌纤维加粗，使肌肉强健有力。临床上发现，对偏瘫老人每天应用维生素D 1000IU（IU是国际单位的拉丁文缩写），可以使其肌力明显改善。

　　3.心脏病与高血压：大量流行病学和临床资料表明，血液中低水平维生素D可明显增加心脏病（心肌梗死、心力衰竭等）死亡率。维生素D 的补充量应该增加至每天1000～5000IU，才能有效减少心脏病死亡率。维生素D可以抑制血管内膜和心肌的钙化作用，抑制肾素-血管紧张肽系统降低血压，他汀类降胆固醇药也可能作用于维生素D受体。

　　4.糖尿病：有研究报道，糖尿病患者普遍缺乏维生素D（达91%），病情恶化也和血液中维生素D 降低相关。

　　5.神经系统疾病：神经细胞及胶质细胞中均含有丰富维生素D受体，也含有25（OH）D 羟化酶。由此可见，维生素D可能终身都对神经系统发挥重要作用，包括对神经系统发育、神经递质、神经免疫调控、保护损伤的神经细胞等方面均可发挥重要作用。

　　6.免疫系统疾病和传染病：各种免疫细胞都有维生素D受体和羟化酶。大量流行病学及临床资料表明，血液中维生素D降低时，易感各种急慢性传染性疾病，冬季多发呼吸道病毒感染，可能与这个季节日晒减少，皮肤产生的维生素D减少有关。在秋冬季节补充维生素D，可以显著减少上呼吸道病毒感染的发病率。此外，维生素D 低下者易患各种自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、多发性硬化症、红斑狼疮等。在动物实验和少数临床预防性试验中发现，维生素D 可以预防自身变态反应性疾病的发生。

　　7.癌症：维生素D与癌症的关系是最引人关注，也是最具争议的焦点。大量流行病学研究发现，维生素D缺乏或不足时，十几种癌症的发生率可能上升，癌症复发和转移率也高。目前争议的问题是，在维生素D 水平特别低和特别高的人群中癌症的发病率都比较高。英国剑桥大学2010 年大规模调查显示，维生素D 水平高的人群癌症发病率升高。

　　要治疗，选“活性”

　　人体通过紫外线照射和食物摄入的普通维生素D，通过肝和肾等器官转化为具有生物活性的维生素D。

　　从类别上来说，活性维生素D是一种药物，其精确度相对作为营养补充剂的维生素D更高。因此，活性维生素D的主要作用是治疗，可显著降低骨质疏松患者的骨流失速率、跌倒风险和骨折发生率，还对维生素D严重缺乏引发的佝偻病、骨软化具有显著治疗作用。而普通维生素D的主要作用是预防。另外，普通维生素D在服用后，吸收受到很大局限，且大量服用还易导致高钙血症和高尿钙，而活性维生素D可避免此类问题。因此，对于肝、肾功能异常或减退的人群，服用普通维生素D是徒劳无益的。这个时候，不需要转化的活性维生素D可以代替普通维生素D来发挥作用。

　　但活性维生素D是否完全代替普通维生素D呢？答案是否定的。对于可以使用普通维生素D人群，比如说年轻人、肝肾功能正常的人，使用普通的维生素D来预防治疗维生素D缺乏是首选。而活性维生素D对于老年人、肝肾功能异常者才是首选。

　　原发性骨质疏松

　　骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化、骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松已经成为严重影响中老年群体的生产和生活质量的不容忽视的常见病。一般认为在年龄50岁以，尤其是女性人群，随着年龄的增长和体内激素水平的改变，骨质疏松发生比例增长。

　　1998-2006年，我国完成了世界上最大规模的骨质疏松调查，结果显示：有近7000万骨质疏松患者。

　　幸运的是，骨质疏松问题正受到越来越多人的重视。但同时由于知识的欠缺，大多数人认为单纯补钙就可以解决问题。正因为如此，经常会听到有人问：“为什么一直注重补钙，家里的老人还是容易骨折？”是补钙的力度还不够吗？非也！很多时候补钙效果不佳，往往便是忽略了促进钙吸收的物质——维生素D。

　　钙仅仅是制造骨头的原料之一，还需要人体内的维生素D帮助其吸收。维生素D在人体内可以促进小肠对食物中钙的吸收，同时可以促进骨骼中钙盐的沉积，还可以增加老年人神经肌肉的协调性，增加肌力，减少跌倒的风险。如果仅仅补充钙剂而忽略维生素D，那么体内的钙大多由于不能吸收和有效利用而对骨骼起不了很好的支撑作用。目前维生素D缺乏已经是全球性的问题，特别是老年人和绝经后的女性，在我国，维生素D缺乏在70%～80%之间。

　　一般来说，普通人每天应至少补充维生素D200个国际单位，才能起到预防骨质疏松的作用。维生素D可以通过在日常饮食中食用海鱼、肝脏、蛋黄等动物性食品及鱼肝油等制剂中摄取。另外，晒太阳有助于人体内合成维生素D。但这对于治疗骨质疏松的人群来说远远不够，他们每天需要补充600～800个国际单位才足够。

　　但补充普通维生素D和钙剂对症状的改善和降低骨折发生率的作用有限，绝经后妇女每天补充普通维生素D800单位或一周达到6500单位疗效并不理想，骨密度无明显好转，即使更大剂量也无更多优点。后来人们发现，人体吸收钙质需要依赖活性维生素D促进吸收。人类从30岁起皮肤开始衰老，老年人群皮肤血流量也随之减少近40%，50岁以上人群出现肥胖的概率相对较高，致使老年人从外界经皮肤所获得的维生素D量明显下降，且体内维生素D原料明显减少，老年人群器官功能渐趋老化，肾脏转化普通维生素D的能力就会下降，活性维生素D的转换明显降低。

　　临床实践表明，老年人服用活性维生素D后，比普通维生素D在治疗骨质疏松方面效果更显著。

　　糖皮质激素性骨质疏松

　　风湿免疫性疾病患者是继发性骨质疏松的高危人群，其骨折风险显著增加。一方面，风湿病本身持续的炎症反应会导致骨强度下降；另一方面，接受大剂量糖皮质激素治疗也会导致骨量快速流失。糖皮质激素广泛用于系统性红斑狼疮、系统性血管炎和类风湿关节炎等疾病的治疗。糖皮质激素性骨质疏松显著增加患者髋部和脊柱骨折的风险。

　　任何剂量糖皮质激素使用3个月或预期使用3个月，即要考虑糖皮质激素性骨质疏松风险，均推荐补充钙（每天1200～1500毫克）和维生素D。活性维生素D可以通过多重机制全方位防治风湿病所致继发性骨质疏松。

　　活性维生素D是风湿性疾病继发骨质疏松的基础用药，其生理作用全面，不仅可以促进肠道钙吸收，促进成骨细胞分化成熟，刺激成骨细胞分泌骨保护素，抑制甲状旁腺激素的生成，还可以改善肌肉功能，正向调节免疫系统。

　　慢性肾病

　　在慢性肾病病程早期，甲状旁腺激素尚未升高前，患者体内的活性维生素D已开始减少；而维生素D缺乏是导致慢性肾病患者透析或死亡的重要危险因素之一。活性维生素D及其类似物具有抗炎、抗增殖、抑制肾素基因表达、保护细胞等多重作用。

　　补活性维生素D，也不能过量

　　补充活性维生素D虽然可以起到上述重要的作用，但俗话说“过犹不及”，补充的时候要注意不能过量，要注意安全性，避免导致高钙血症或高钙尿。

　　目前临床上使用的活性维生素D有两种，一种是阿法骨化醇，一种是骨化三醇。前者需要经过肝脏转为活性维生素D，后者不需肝肾的转化，直接发挥作用。由于肝脏对25-羟化酶（编者注：将维生素D转为活性维生素D的酶）有巨大储备功能，不影响阿法骨化醇羟化，避免了肾功低下导致维生素D转化率不足的问题，这也是为什么将阿法骨化醇归为活性维生素D的原因。

　　骨化三醇

　　（1）剂量：0.25～0.5微克/天，要注意个体化地调整剂量，一般0.25微克/天就可发挥肠钙的吸收作用，0.5微克/天为抗骨吸收作用。

　　（2）应用和安全性：与通常服用的维生素D和钙剂推荐剂量不同，活性维生素D可降低绝经后骨质疏松快速骨丢失，矫正肠钙吸收，增加降钙素分泌。

　　安全性：口服后快速吸收，剂量不超过0.5微克/天均为安全，一般不发生高钙血症和高尿钙症，但仍应注意个体差异。超过0.5微克/天则不再额外补钙；0.5～1.0微克/天易出现高钙血症。

　　阿法骨化醇

　　（1）剂量：阿法骨化醇属维生素D代谢物的非天然前体药物，在体内需要一次转化后起作用。成人用于治疗骨质疏松，初期剂量为每天1次，每次0.5微克。病重可每天2次，维持量为0.5微克。

　　（2）应用和安全性：治疗期间可发生高钙血症和高尿钙症，发生率与使用剂量和同时补充的钙量有关，如2微克/天并加服钙剂1克/天，半数治疗者可发生高钙血症。

　　2011年中国原发性骨质疏松防治指南推荐，成人每人补充元素钙500～600毫克；普通维生素D400～800IU（10～20微克）；阿法骨化醇0.5～1.0微克；骨化三醇0.25～0.5微克。

　　有研究显示，阿法骨化醇代谢产生的血浆内活性维生素D水平更加稳定。与骨化三醇相比，服用阿法骨化醇后的血浆活性维生素D 水平无明显的波峰和波谷，较少引起高钙血症和高尿钙，尤其适合老年人及肾功能不良患者。在治疗原发性骨质疏松时，为避免高血钙和高尿钙发生，阿法骨化醇可与小剂量钙剂同服，但不建议骨化三醇与钙剂同服。

　　另外，用药期间要经常检查血清钙、磷浓度（高血钙症时应逐日测定）。若血清钙比正常值（9～11毫克/100毫升）超出1毫克/100毫升时，应马上停药。