血脂异常 类型不同治疗有异

　　血脂异常是人体脂质代谢失调所致，指血脂浓度超过“参考值”高限时的病理状态，没有任何临床症状，常以心脑及外周血管动脉硬化性疾病为结局，后果严重，常被称为“沉默的杀手”。

　　血脂异常常见的有这几种不同的类型：

　　高胆固醇血症 指血清总胆固醇含量增高，而甘油三酯含量正常。LDL-C （即低密度脂蛋白胆固醇）是“坏”胆固醇，也常作为高胆固醇血症的诊断指标。以下几种情况，均可诊断为高胆固醇血症：1.有急性冠脉综合征，或介入术后，或冠心病+糖尿病，或卒中+糖尿病，LDL-C≥2.1mmol/L，总胆固醇（TC）≥4.2 mmol/L；2.有冠心病，或糖尿病，或卒中，或高血压，同时具有3个及以上危险因素（包括肥胖、吸烟、家族史、男>55岁，女>65岁），LDL-C≥2.6 mmol/L或 TC≥4.2 mmol/L；3.有上述2个及以上危险因素，LDL-C≥3.4 mmol/L，TC≥5.2 mmol/L；4.若没有或只有1个危险因素，LDL-C≥4.2 mmol/L ，TC≥6.2，也可诊断为高胆固醇血症。

　　高甘油三酯血症 指血清中甘油三酯含量增高，超过1.70mmol/L，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇<5.72mmol/L。

　　混合型血脂异常 指血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L。

　　低高密度脂蛋白血症 指血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）含量<0.9mmol/L。HDL-C 是“好”的胆固醇，它负责把胆固醇带回肝脏分解代谢，较高的HDL-C水平可帮助降低冠心病的危险性。

　　不同病况，血脂控制目标值有差异

　　血脂异常治疗的最主要目的是为了预防冠心病等心脑血管疾病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症（编者注：冠心病等危症是指非冠心病者在10年内发生心血管事件与冠心病患者发生心血管事件的危险性相同，包括糖尿病、颈动脉病变、腹主动脉瘤、脑卒中、周围血管疾病等），以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

　　不同的危险人群，血脂控制目标值有很大的不同（参见下表）。

　　血清甘油三酯的理想水平是1.7mmol/L，高密度脂蛋白≥1.04mmol/L。对于特殊的血脂异常类型，如轻中度甘油三酯升高（2.26～5.647mmol/L），低密度脂蛋白达标仍为主要目标；而重度的高甘油三酯血症（>5.657mmol/L）为防止胰腺炎的发生，首先应积极降低甘油三酯。

　　调脂，需要治疗性生活干预

　　治疗性生活方式干预（TLC）主要内容为：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；②选择能降低LDL-C的食物（如植物固醇，可溶性纤维）；③减轻体重；④增加有规律的体力活动；⑤采取针对其他心血管危险因素的措施如戒烟、限盐以降压等。

　　具体实施：①首先开始的TLC是减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，并开始轻、中度的体力活动。 ②在TLC治疗进行6～8周后评估疗效，若效果不佳则要强化以上措施再进行6～8周。③在TLC治疗2个疗程后，若血脂已达标者则定期随诊（第一年每4～6个月1次，以后每6～12个月1次），以评估患者的依从性。

　　合适的运动

　　适当的体力活动可以改善机体的脂质代谢功能，使血浆高密度脂蛋白水平升高，极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白的水平降低，从而不易发生动脉粥样硬化；不常运动时，则恰恰相反，血浆极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平下降，从而较易发生动脉粥样硬化。另外，适当的体力活动可消耗多余的热量，避免过多的热量转化为脂肪，从而调节血脂。

　　什么样的运动为合适运动？研究表明，时间较长，动作较缓和的运动项目（如散步、慢跑等），可以明显降低血液胆固醇水平；而时间短、强度大的剧烈运动项目（如拳击、摔跤等）则效果不明显。

　　科学的饮食调理

　　不同的血脂异常类型，需要不一样的饮食调理。

　　（1）高胆固醇血症：仅有血胆固醇含量增高，而甘油三酯含量正常的患者，饮食治疗的要点是限制食物胆固醇，每天总摄入量少于200毫克。患者应忌吃或少吃含胆固醇高的食物，如动物的脑子、脊髓、内脏、蛋黄（每只鸡蛋蛋黄含250～300毫克胆固醇）、贝壳类（如蚌、螺蛳等）和软体类（如鱿鱼、墨鱼、鱼子等）。另一方面，患者应该摄食适量的胆固醇含量不太高的食物，如瘦猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。这些食物胆固醇含量并不高，例如，每瓶牛奶仅含30毫克胆固醇，其他几种食物每100克中也仅含胆固醇100毫克左右，不必过分忌口，当然也不要吃得太多。其次是限制动物性脂肪，适当增加植物油。如烹调不用动物油，每月吃植物油（豆油、玉米油、菜油等）500～750克比较理想。素油虽好，但也不宜吃得过多，否则也会带来不利的影响。适当多吃蔬菜、瓜果，以增加膳食纤维的摄入。多吃些有降胆固醇作用的食物，如大豆及其制品、洋葱、大蒜、金花菜（草头）、香菇、木耳等。这些食物中，有的还同时具有抗凝血作用，对预防血栓形成和冠心病也有好处。

　　（2）高甘油三酯血症：对于仅有甘油三酯含量增高，而胆固醇含量正常的患者，其饮食治疗的要点与上面不同。

　　首先，限制进食量，降低体重，达到并维持在标准范围（男性用身高厘米数-105，女性用身高厘米数-107.5）。

　　其次是限制甜食，此类患者对糖类特别敏感，吃糖可使其甘油三酯含量更加增高。因此，白糖、红糖、水果糖、蜜糖以及含糖的食品和药物等应尽量少吃或不吃。

　　第三，禁酒，酒可使这类患者的甘油三酯含量增高。

　　第四，适当增加蛋白质，尤其是大豆蛋白。

　　第五，适当限制胆固醇，每天低于300毫克，允许患者每周吃3个鸡蛋，其他含胆固醇食物也可适当食用，只要总摄入量不高于上述界限即可。

　　第六，适当限制脂肪，尤其是动物脂肪。

　　（3）混合型血脂异常：此型患者血胆固醇和甘油三酯含量都增高，饮食治疗的要点是将上面两型结合起来，即适当限制胆固醇和动物脂肪，控制食量以降低体重，忌吃甜食、戒酒，适当增加植物油、豆类及其制品，多吃蔬菜、瓜果和某些有降有害血脂作用的食物。

　　药物调脂，注意监测

　　常见用降低TC的药物有他汀类。一般常规剂量可使血浆TC下降30%～40%，LDL-C下降25%～50%，TG中等度下降，HDL-C轻度上升；另外还有考来烯胺等。降低TG的药物主要是贝特类（药名的后2字为贝特者属此类）。乐脂平等也可降低TG和LDL，提高血中HDL浓度。应选择疗效肯定、价格合适且易于耐受的药物，用药中应加强监护，不主张单一药物长期大剂量应用，以免产生严重的副作用。

　　1.非药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达标则继续，但仍需6～12个月复查1次，如持续达标则每年复查1次。

　　2.药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功能，如血脂已达标则逐步改为每6～12月复查1次。如开始治疗3～6个月血脂未达标者，需调整药物后再经4～8周复查，达标后每6～12个月复查1次。

　　3.药物治疗必须长期坚持，但若肝功异常严重，均应停药，停药后仍应监测有关酶值，直至其恢复正常。

　　4.药物治疗期间若遇可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停用药。

　　□南京市中医院心血管科主任医师、教授 黄燕

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