类风湿关节炎的治疗进展

来源:保健文汇
关键字:风湿,关节炎,中医
发布时间:2015-07-09 12:28

　　摘要：类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病，其发病率、致残率高，严重威胁人类的健康和生活。早诊断、早治疗仍是RA预后的主要决定因素。近年来RA的治疗有很大的进展，通过对RA的研究进展进行讨论，以便于更好地掌握RA的治疗。

　　关键词：类风湿关节炎中医治疗西医治疗

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2015）6-0023-02

　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病[1]，其病因复杂，病理机制尚不明确，以关节慢性滑膜炎症、关节进行性破坏为主要临床特征，表现为关节疼痛或肿痛，常导致关节破坏，甚至造成心、肺等多脏器、多系统损害[2]。属中医“痹证”范畴，又称“历节病”“鹤膝风”“骨痹”，传统中医院对其病因病机的研究已有上千年历史[3]。

　　1.病因病机

　　1.1 西医病因病机

　　类风湿关节炎的病因病机仍未十分清楚，相关研究认为其发病可能与一些病毒、细菌、支原体等感染因子有关，这些感染因子通过：改变滑膜细胞的基因表达而改变其性能，通过某些途径活化B细胞，活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，（特别是具有超抗原性能的细菌，感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性反应。另外流行病学的调查显示类风湿关节炎的发生有一定的遗传因素。分子生物检测发现其遗传因子之一表现在HLA-DR4某些亚型的β链第三高变区的氨基酸排列有相同的片段，该片段在类风湿关节炎患者中出现的频率明显高于正常人；此外，DQ、HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因也被证明与其发病有很大的关系。

　　类风湿关节炎以滑膜组织炎性增生、关节软骨进行性破坏为特征，在其病情进展中，炎性细胞因子、基质蛋白降解酶可相互作用于滑膜细胞信号转导途径的不同部位，引起细胞内蛋白激酶的持续激活，导致滑膜细胞信号转导异常及滑膜细胞的增殖与凋亡失衡。

　　1.2 中医病因病机

　　RA的发生与体质、饮食/气候、环境及精神状态等有密切关系[4]。《内经》提出了风寒湿邪与机体“内外相合”致痹的观点，认为“风寒湿三气杂至合而为痹也”。薛珉英[5]将病因分为感受外邪、肝肾亏虚、脾胃虚弱、肝气郁滞、血瘀、痰湿等。何石泉[6]认为病机主要为正虚邪侵，风寒湿热痹阻，经络气血不利，痰瘀内结，关节筋脉肌肉手损。刘孟渊[7]认为，RA的发病除“风寒湿杂至”外，痰浊与淤血亦是病因之一，肝肾不足、气血亏虚、表虚不固，复感外邪是本病病因病机。李强和邹升产[8]认为，脾虚是RA发病的根本原因，脾虚导致营卫不和、正气虚弱、阴阳失调，出现寒、热、虚、实不同症候。马武开[9]认为，RA活动期“郁热”是其重要内因，毒蕴血瘀是造成关节破坏的病理基础，也是难治性RA发病的关键因素。周晓平[10]认为，RA内在的病因为肝肾禀赋异常，风寒湿邪入侵后，素体肝热、肾寒者表现为风湿热型痹阻，肝热肾寒者寒热错杂证。

　　2.治疗

　　2.1 西医治疗

　　2.1.1 免疫抑制剂主要有代谢拮抗剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等；T淋巴细胞抑制剂，如环孢菌素A、骨化三醇、来氟米特等。

　　2.1.2 NSAIIDs此类药物广泛应用于临床，一般数日内起效，在慢作用药物尚未起效前，此类药物可减轻患者的疼痛，改善患者关节功能，提高生活质量，但其疗效不能持久，且不能控制病情的进展，副作用较大。

　　2.1.3 肾上腺皮质激素此类药物可通过减少循环中的单核细胞，抑制巨噬细胞的吞噬功能减少炎症因子的释放，从而抑制胶原酶、溶酶体酶的分泌，以及抑制前列腺素合白三烯的合成，从而减轻类风湿关节炎患者的临床症状[11]。

　　2.1.4 靶向细胞因子的生物制剂

　　2.1.4.1 TNF-α拮抗剂TNF-α在RA发病机制中起主要作用，其可促进炎症反应、血管翳生产，导致股破坏，血清中TNF-α水平高低制剂反应病情的严重程度，TNF-α抑制剂可控制类风湿关节炎病情，改善预后。

　　2.1.4.2 IL-1、IL-6拮抗剂IL是引起RA的炎症介质之一，此类拮抗剂可通过与B细胞上的抗原结合，启动介导B细胞溶解的免疫反应，从而发挥控制炎症、保护关节软骨的作用。

　　2.2 中医治疗

　　中医治疗RA已有上千年的历史，历代医家对痹症的治疗读有详细的记载。现代中医药治疗痹症多采用内治与针灸理疗等相结合，均取得很好的疗效。

　　2.2.1 辩证论治

　　痹症多分为风寒痹阻证、风寒湿痹阻证、寒湿痹阻证、风热痹阻证、湿热痹阻证、湿热淤阻证、痰瘀痹阻证、气血两亏证、肝肾不足证等。现代医家从不同角度辩证治疗RA取得了良好效果。

　　周彩云[12]用四妙消痹汤治疗RA活动期，结果显示四妙消痹汤可综合改善RA活动期湿热毒痹证患者的关节及全身病变，且起效早，不良反应较少。曹炜等[13]用四神煎治疗RA气虚湿热证，有效率、显效率分别占92%和32%，治疗尤以关节局部肿痛、发热者临床效果显著。何维英等[14]用龙胆泻肝汤治疗RA有肝经实火湿热者，收到良好疗效。汤小虎等[15]用桂枝及其类方治疗早期RA患者收到良好效果，如行痹，用防风汤合桂枝汤加减，痛痹以乌头汤合桂枝汤加减，着痹以薏苡仁汤合桂枝汤加减，热痹则用白虎桂枝汤合桂枝汤加减等。刘建中等[16]用蚁参蠲痹胶囊治疗RA以补肾健脾，祛风除湿，活血通络，可扶正祛邪、标本兼顾，研究显示中医症候有效率可达86.70%，中医症状总积分较治疗前明显降低。王秀娟等[17]应用清热养阴丸治疗活动期RA湿热痹阻证，取得较好的临床疗效，安全无明显副作用。张玮琛等[18]在常规治疗的基础上外用复方乌黄凝胶，观察其对风寒湿阻型类风湿关节炎的疗效。王承德[19]观察复方风湿宁片治疗类风湿关节炎的疗效，与对照组相比，复方风湿宁片在改善关节肿胀、晨僵等方面优于对照组。周新尧等[20]观察清热活血煎剂对类风湿关节炎患者手关节X射线影像学的影响。

　　2.2.2 中医外治

　　RA的中医治疗方法诸多，除中药治疗外还有外治法如针灸、熏蒸、外敷等。陆洪品[21]针对中医内治外敷法进行临床研究，内服剂为三妙散，外敷剂为复方雷公藤，研究显示内治外敷法较单一内服或外敷治疗活动期RA疗效更为显著。姜玉宝[22]运用常规西药联合中药熏蒸治疗RA患者75例，熏蒸方组成独活20g、姜黄20g、桂枝15g、冰片1g羌活20g、防风15g、细辛10g、川芎20g、苏木20g、海风藤30g、。研究结果显示，联合中药熏蒸治疗组患者临床症状及体征均显著改善，明显优于常规西药治疗组。李建武等[23]用隔附子饼温和灸配合西药治疗RA，发现其可提高临床疗效，减少NSAIDs的用量。

　　目前RA的病因病机尚不明确，西医治疗主要是糖皮质激素、免疫抑制剂等，这些药物都副作用较大，因此越来越多的医家开始关注中医治疗。近来中医药研究治疗RA广泛、深入的开展，取得了良好的成绩，具有疗效稳定、安全、不良反应小等优势[24]。

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