根管治疗术后失败的原因研究

　　摘要：根管治疗的成功关键是彻底清除根管系统内感染或坏死的牙髓组织，并彻底充填和封闭根管系统，从而治疗和预防牙髓和根尖周病。但根管治疗术也有它的局限性，临床上根管治疗术失败的原因是多方面的。本文主要分析根管治疗失败的原因，从而提高临床根管治疗的成功率。

　　关键词：根管治疗术；失败；原因

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2015）7-0001-02

　　根管治疗术是牙髓病和根尖周病的最佳治疗方法。其根本目的是治疗和保存患牙，恢复牙齿的形态和功能，规范有效的根管预备、严密的根管充填是治疗成功的关键环节。虽然根管治疗能治疗大部分牙髓病和根尖周病，但是因为受到口腔环境的复杂性、根管治疗的用药局限性、患牙的解剖变异、根管堵塞钙化以及口腔科医生的技术水平等影响，失败的病例时有发生[1]。分析根管治疗后的失败原因，有助于对治疗中的某些方法加以改进，不断的总结经验，吸取教训，以提高治疗水平。因此本文对引起根管治疗失败的各种相关因素做一综述，以期能为减少根管治疗后疾病的发生，提高治疗成功率提供理论基础和临床帮助。

　　1、根管治疗术成功的关键

　　是能否彻底清除根管系统内感染或坏死的牙髓组织，去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周组织愈合，彻底严密充填和封闭根管系统，防止冠方和根方的微渗漏。根管治疗的过程包括牙体准备，开髓，拔髓，确定工作长度，根管预备，冲洗，管内用药，根管充填，完成牙体修复，其中任何一个步骤发生问题都可能导致根管治疗的失败。根管治疗的各个环节是一个连续过程，它们相互联系，可以相互补偿。反之，如果没有注意根管的彻底清理，又没有重视彻底严密的根管充填，则根管治疗肯定要失败。

　　根管治疗时，除了尽可能清除刺激原，清理根管内的细菌及残余牙髓，形成一个在根管孔处直径最大，牙本骨质界直径最小的、光滑的根管；还应该尽可能减少药物在根管中的使用，以免引起变态反应；尽量不损伤根尖周组织，促进修复进行，包括避免器械损伤、药物刺激和充填料超填以及咬合创伤等。

　　2、根管治疗失败诊断标准

　　1.1 治疗失败的诊断标准无症状和体征、咬合有轻度不适，X线片显示根尖周透射区变化不大；有较明显症状和体征，不能行使正常咀嚼功能、X线片显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现在了透射区。

　　3、根管治疗失败的主要原因

　　根管治疗成功率的报道不一，从53%到95%不等[2]，大致分为以下四种因素：

　　3、1 患者自身因素

　　根管治疗失败的发生率一般随年龄的增长而增加，至40-60岁达最高峰但60岁患者的发生率却稍有下降，可能与老年患者根尖部多有钙化，感染残屑很少超出根尖孔有关。老年人常伴有全身系统性疾病，因此，对于有明确细菌感染、病毒感染期，如上呼吸道感染、糖尿病等疾病的患者应该及时用药，同时应请专科医师对病情不稳定的系统性疾病进行会诊，协助治疗，同时要注重对患者进行及时的、必要的心理疏导。对于根尖周炎，糖尿病患者术后疼痛的发生率较非糖尿病患者高，这除了与患牙本身感染较重，病变范围较大等原因以外，还可能与糖尿病患者对于根尖周组织的炎症反应较重有关[3]。

　　3、2 解剖学因素

　　解剖学因素的复杂性是导致根管治疗失败的常见原因，随着对根管系统的研究发现，每个根管往往不只有一个主根尖孔，并在根尖出现根尖分叉、根尖分歧等。

　　下颌前牙根管系统的复杂性和多样性使得下颌前牙治疗具有不确定性，以往认为下颌前牙多为单根单管，根管治疗较为简单，往往不被重视。但众多临床治疗病例及一些回顾性的研究表明，下颌前牙的根管治疗失败率较高。上颌第一磨牙近颊第2根管(MB2)因根管口隐蔽且根管细小，治疗中容易遗漏，造成术后持续冷热刺激痛，或根尖周暗影长期存在。下颌前磨牙可能存在第2、第3根管，治疗难度较高，也易遗漏根管。

　　由于侧支根管与副根管是连接牙髓和牙周组织的通道，其部位特殊，使根管器械及根充材料无法达到其位置，也是影响疗效的因素之一。而髓腔形态，根管口的位置、数目，根管的类型均可影响根管治疗成功率。

　　牙根数目异常、根管口位置改变易发生根管遗漏，根管系统复杂多变直接影响根管预备和充填质量。

　　年龄因素也不容忽视，随着患者年龄的增大，髓腔及根管出现增龄性变化，髓腔变小，根管逐渐变细甚至堵塞。此外，当牙髓长期受到外界刺激，如磨损、创伤、龋坏等时髓腔会发生部分或全部钙化，增加了根管治疗的难度。因此，治疗前对患牙根管系统的全面评估是治疗成功的根本。

　　3、3 医源性因素，

　　口腔科医师在治疗期间，如果无菌意识不强，难免会使所使用的器械和药物被污染，如探针、测量仪和冲洗液等，一旦沾染致病性细菌，则可引起医源性感染。医务人员应尽量提高无菌意识，做到无菌操作，使这种影响因素尽量降低到最低点。根管壁侧穿(未发现)；根尖超充：超充失败主要是由于根管内或根管外感染引起。在许多病例中，超充的根尖封闭是不完全的，渗透入根管的组织液富含糖蛋白能给残留的细菌提供营养使细菌得以生长并达到一定的数量后引起根尖周炎复发。

　　在根管预备过程中，医务人员可能发生的失误有以下几个方面：台阶形成，根管预备器械难以直接进入到根尖部，与根管中台阶的形成有直接的关系，钙化根管、发生解剖变异的根管也极容易出现台阶；根管壁穿孔，这种情形多是由于台阶或突起形成，为了消除突起，过度使用器械预备根管，尤其是使用机用器械，更容易造成根管壁的穿孔。另外，预备钉道时的方向偏移根管的走向，也常造成根管壁的穿孔；根管长度丧失，有时在根管预备过程中根管长度丧失；根管阻塞，牙髓的钙化或部分钙化出现时，容易导致根管预备过程中根管阻塞；器械分离，随着镍钛器械在根管治疗中的广泛应用，器械折断的几率，在数量上呈现相对快速的增长。

　　冠部封闭状态：冠部封闭不全是根管治疗失败的重要原因之一。在一些情况下根管充填后仍然可以被再污染，如临时性或永久性充填物折裂，未及时作永久性修复等，细菌就可侵入并定殖在根管系统内，从而导致根管治疗失败；纸尖、棉捻的遗留；根管的开放。根管充填后，在根管充填材料和牙体组织之间，存在微小的界沟，从而形成了细菌、组织液和化学物质的通道，导致充填后微渗漏的发生。

　　3、4 微生物因素

　　根管内细菌的持续存在是导致根管再感染，根尖炎症持久化的重要因素，易导致根管治疗失败。研究发现，根管治疗失败的病例，根管根尖部均有一些细菌存在，而根尖部常常是根管预备的盲区。存在于根管内狭窄区、侧枝根管、根尖分歧以及牙本质小管内的细菌不易清除，容易导致再感染，使根管治疗失败。

　　目前使用的机械预备、化学预备、药物消毒等均不能完全消毒整个根管系统。尤其是残存在根管峡部、根分叉区、侧枝根管内及牙本质小管中的细菌，加上如果根充不密合，渗入的组织液又可为细菌提供营养。当细菌达到一定数量后，又可造成根尖周破坏。与未经治疗的根管不同的是，根管治疗失败的根管系统中细菌种类较少，以G+细菌为多，而且厌氧菌与需氧菌数量明显减少。这些细菌主要包括：粪链菌、粪肠球菌等。

　　根尖周损害的发展在人体内形成了一个防止细菌进一步扩展的屏障。巨噬细胞、抗体、补体等在根尖形成了一道致密的防护屏障，从而阻止细菌进入根尖周组织。在临床上大多数根管内的细菌均不能通过此屏障，但目前已知一些细菌如：依氏放线茵、丙酸杆菌等，能通过此屏障，在根尖周组织中生存，产生感染。这些细菌主要通过生物膜结构逃避宿主的防御机制，从而产生致病作用。

　　在感染根管中，细菌常常从根管壁侵入牙本质小管，微生物主要集中在根尖部，根管欠充时渗透到根管的组织液能给残留的细菌提供营养[4]，使细菌得以生长并达到一定的数量后引起根尖周炎症复发；当根管超充时不仅糊剂超充还可将细菌等物质推出根尖孔，细菌就可侵入并定植在根尖周组织内，并且由于充填材料具有一定的毒性刺激机体，可引起一系列反应，造成治疗失败。

　　4、小结

　　总上所述，要想降低根管治疗的失败率，首先要保证规范的操作和彻底清除根管内感染物，阻断感染源，整个操作过程要仔细认真。术前要对患者进行细致的病情了解。要精确测量根管工作长度，正确的充填。根管治疗前、中、后必须常规X线片检查，适时、完好的全冠保护，可使治疗后的无髓牙避免牙折，从而提升根管治疗的成功率。

　　参考文献

　　[1]陈慧霞.根管治疗失败83例原因分析[J].中国实用口腔志，2011，4，(5)：315.

　　[2]Cheung GS，Chan TK.Long-term survival of primary root canal treatment carried out in a dental teaching hospital Int Endod J，2003，36(2)：117.

　　[3]黎远，王霄，王继朝等.糖尿病与非糖尿病患者根管治疗术后临床疗效的对比研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22(1)：42.

　　[4]Hancock HH，Sigurdsson A，TroPe M，etal.Bacteriaisolated after unsue-eessful endodontic treatment in a Noah American Population[J].Oral Surgoral Med Oral Patholoral Radiol Endod，2001，91(5)：579-586.

　　王丽丽 徐召南 高旭广 赵菁 翟利云 孙鑫

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