球囊扩张建立标准经皮肾镜通道下钬激光治疗复杂上尿路结石的安全性及临床疗效

　　摘要：目的：探讨分析球囊扩张建立标准经皮肾镜通道下钬激光治疗复杂上尿路结石的临床疗效及其应用安全性。方法：选取本院2012年10月1日-2013年10月1日收治的共60例复杂上尿路结石患者为研究对象。采用球囊扩张建立标准经皮肾镜通道钬激光治疗方法，统计60例患者平均手术时间，手术出血量，出院时间以及术后并发症发生率等指标，以此为标准对该治疗方法临床疗效以及安全性进行评定。结果：60例患者中，57例患者均一期经皮肾镜成功取石。3例患者因积水不明显分两次建立通道，一期成功取石。手术时间39-87min，平均（43±5.4）min；手术中出血12-72ml，平均（27±4.8）ml；术后6-15d出院，平均（8±2.1）d。所有患者复查均无结石残留，无严重并发症发生。结论：球囊扩张建立标准经皮肾镜通道下钬激光治疗复杂上尿路结石能具有手术时间短、创伤小、清石率高以及安全等优点，值得在临床上进一步研究并加以推广。

　　关键词：复杂上尿路结石 球囊扩张 经皮肾镜取石 钬激光

　　作为一种常见泌尿外科疾病，上尿路结石通常指上尿路结石肾和输卵管结石，其主要临床症状包括疼痛以及血尿【1】。一旦患病可严重影响患者的工作和生活，降低患者生存质量。目前，经皮肾镜取石术因其良好的疗效而在上尿路结石的临床治疗中得到广泛应用，其手术操作过程中最关键的步骤就是建立经皮肾镜穿刺通道【2】。本文以笔者所在医院收治的60例复杂上尿路结石患者为研究对象，探讨利用球囊扩张建立标准经皮肾镜通道下钬激光治疗复杂上尿路结石的临床效果以及安全性，取得了较为满意的效果。现汇报如下：

　　1 资料和方法：

　　1.1 资料：60例复杂上尿路结石患者，所有患者均经严格临床检查证实。其中男性38例，女性22例。年龄22-76岁，平均（39±7.5）岁。结石直径2.2-4.5cm，平均2.9cm。60例患者中，25例肾上盏憩室结石患者，26例肾盏憩室结石患者，9例肾盂以及输尿管结石患者。筛选标准：（1）经CT、B超、静脉肾盂造影确诊患有上尿路结石；（2）结石直径>2cm；（3）肾积水明显。排除患有严重肝肾功能不全及其他手术禁忌患者。

　　1.2 方法：所有患者行硬膜外麻醉，于截石位逆行置入输尿管，留置导尿。患者取俯卧位，抬高腰桥，使腰背成一平面，连接加压装置便于穿刺。利用穿刺超声探头在第11肋间穿刺目标肾盏，若移除针芯后，输尿管内有尿液流出，则证明穿刺成功。沿穿刺针置入导丝，切开皮肤以及筋膜层，测量穿刺深度，利用筋膜扩张器将其扩张至F8，沿导丝置入X-ForceN30肾造痿球囊扩张导管（巴德公司F24），推入配套F24镜鞘，利用肾镜寻找结石，灌注生理盐水进行持续冲洗，插入600μm钬激光光纤击碎结石。对结石残留进行清理，确认无残留后，置入双J管并留置肾造痿管。所有患者术后均进行严格的抗感染治疗【3】。

　　1.3 统计指标：统计患者手术时间、术中出血量、出院时间以及术后并发症发生率，以此为标准对球囊扩张建立标准经皮肾镜通道下钬激光治疗方法的临床疗效以及安全性进行评定。

　　2 结果

　　手术相关指标统计结果共60例患者，手术时间39-87min，平均（43±5.4）min；手术中出血12-72ml，平均（27±4.8）ml；术后6-15d出院，平均（8±2.1）d。所有患者复查均无结石残留，术后无严重并发症发生。

　　3 结论

　　经皮肾镜取石手术中，建立合适经皮肾镜通道是手术成功的关键步骤。因超声具有准确、安全以及简单等优点，目前临床上多使用超声引导定位穿刺建立经皮肾镜通道。在超声引导下球囊扩张导管建立经皮肾镜通道在实践操作中就具有明显的优势：（1）避免多次逐级扩张，提高了扩张成功率；（2）一次成形建立通道，且呈横向扩张，可避免血管断裂；（3）配套镜鞘与球囊对合优良，减少镜鞘所导致的肾损伤【4】。

　　手术经验总结：（1）建立通道高超的穿刺水平是建立通道的基础，穿刺必须通过肾盏穹窿部，与肾盏长轴平行；（2）球囊置入深度穿刺成功后，确定皮肤到目标肾盏的距离，在置入球囊扩张器过程中实时测量球囊进入的长度，在推进深度比皮肤到目标肾盏多2cm时停止，消除球囊前段1cm左右无扩张器端的影响；（3）钬激光的合理应用钬激光具有切割精确、凝固性优以及方向性好等优点。目前其已广泛的应用于尿路各部位结石的临床治疗且其治疗效果不受结石成分影响。经钬激光粉碎后，结石呈粉末状，容易排出。手术过程中，应从结石边缘开始应用钬激光，减少冲洗液流量以及激光的传出能量，这在一定程度上可降低在碎石过程中，钬激光所产生的“雪花”效应，保证手术视野清晰。（4）取出结石可利用钳夹或者加压冲水系统取出结石。对于较小结石，可通过皮肾镜超声碎石系统进行清除【5】。

　　综上所述，对于复杂上尿路结石患者，采用球囊扩张建立标准经皮肾镜通道下钬激光治疗方法可有效的缩短手术时间，减少手术损伤，应用安全且有效。当然，对于肾积水不明显结石患者，通过球囊扩张建立通道还有一定难度，还有待临床上进一步研究。

　　参考文献：

　　[1]李海华，杨文增，张伟，李进中，宋士超.球囊扩张建立标准经皮肾镜通道钬激光治疗复杂上尿路结石[J].医学研究与教育，2013，02：37-39.

　　[2]陈祥.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].中国社区医师(医学专业半月刊)，2009，17：102-103.

　　[3]刘平，杨文增，安丰，古德强，崔振宇.球囊扩张经皮肾镜通道建立在肾鹿角形结石中的应用[J].医学研究与教育，2014，02：48-50.

　　[4]夏海波.经皮肾镜超声/弹道与钬激光碎石术治疗肾、输尿管上段结石的疗效研究[D].大连医科大学，2009.

　　[5]彭国辉，魏强，曹满超，王婷，何颂雄，李秉诚，冯元法，张灿灿，李玲，谭欣，吴海华，金福妮.两步法建立标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石：附208例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2012，01：34-37.

　　郭亮