食管胃静脉曲张出血的介入治疗综述

　　【摘　要】食管胃静脉曲张出血是最常见的消化系统急症之一，且病死率高。当内镜治疗失败时需及时进行介入治疗或外科手术，介入治疗因微创、并发症少、效果明显而成为主要的二线治疗方法。经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门脉高压，近期效果显著，但远期并发症仍较多；经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾动脉栓塞术具有立即止血兼降低门脉高压的作用，然而再出血发生率偏高；经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术能有效治疗胃底静脉曲张同时还能治疗肝性脑病，因此有很好的前景，但远期会出现食管静脉曲张新发或加重是其不足；内镜套扎联合部分脾动脉栓塞术操作简单，但只能对食管静脉曲张有效，而不能有效治疗胃底静脉曲张。总之，介入治疗为许多危重患者赢得了第二、三次生命机会，选择何种介入方法需要根据各个医疗机构的技术水平，以及患者的实际情况。

　　【关键词】食管胃静脉曲张出血 介入治疗 综述

　　食管胃静脉曲张出血（Esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是最常见的消化系统急症之一，且病死率高。EGVB年发生率为5%-15%[1]。初次出血死亡率占45%-50%，再次出血发生率可达50%。EGVB最常见的病因为各种原因所致的肝硬化。上消化道出血的病人入院后要尽早行急症内镜检查，有下列征象者可诊断为EGVB：（1）可见曲张静脉有活动性出血；（2）曲张静脉上粘有血凝块；（3）曲张静脉伴有白色血栓；（4）有上消化道出血、内镜检查有曲张静脉存在，并排除其他出血原因[2]。一旦确诊为EGVB需立即进行抢救。EGVB的治疗措施是液体复苏、血管活性药物治疗、内镜治疗、介入或手术抢救性治疗。

　　1 经颈静脉肝内门体分流术

　　经颈静脉肝内门体分流术是经颈静脉在肝内建立肝静脉和门静脉的通路，从而降低门脉高压的一种介入方法。该技术由Rosch于1969年首先报道，1989年Richter首次用于临床。TIPS能有效降低门脉高压继而达到静脉曲张性出血停止的目的。LaBerge JM等报道了100例TIPS，其中有94例为食管静脉曲张，3例为顽固性腹水，肝肾综合征2例，1例术前门脉减压。支架安放成功96例，肝静脉压力从34.5mmHg±7.6降至24.5mmHg±6.2，门腔静脉压力梯度平10.4mmHg±0.9。30名EGVB患者中有29名患者出血得到成功控制。

　　2 经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾动脉栓塞术

　　经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术，是通过经皮穿刺肝内门静脉分支、插管栓塞食管胃底曲张静脉来治疗EGVB的一种方法。PTVE不仅可止住食管静脉曲张出血，而且能控制内镜治疗欠佳的胃底静脉曲张出血，止血成功率达70%—95%。PTVE的缺点是它不能降低反而会增加门脉高压，再出血率高达55%-66%。有研究表明正常人脾静脉血流量占门静脉主干血流量的27%，而门静脉高压患者可高达88%[3]。

　　3 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术

　　一般而言内镜治疗胃底静脉曲张出血，效果欠佳，当内镜治疗GVB失败时通常采用TIPS或PTVE联合PSE作为二线方案。但BORTO可改变这种状况，BORTO能有效的控制GVB并能显著降低再出血率，同时还能治疗肝性脑病，改善肝功能，因此对于伴有胃肾或胃腔静脉分流道的EGVB患者，甚至可以替代TIPS。目前该技术已成为日本治疗胃底静脉曲张出血的一线方案[4]。

　　4 内镜套扎联合部分脾动脉栓塞术

　　内镜套扎是治疗EGVB的主要方法之一，但EVL并不能降低门静脉压力，远期效果不佳，联合PSE可以解决这个难题，EVL联合PSE有点类似于PTVE联合PSE，是一种“标本兼治”的方法，而且EVL比PTVE操作简单，并发症少，因此国内应用较多。另一作者用EVL联合PSE治疗41例患者，食管曲张静脉均得到根治，未出现复发性出血，但有1例出现异位栓塞而死亡，1例出现脾脓肿行开腹手术而治愈。EVL联合PSE与PTVE联合PSE相比不足之处就是只能对食管静脉曲张起作用，而对胃静脉曲张作用有限。

　　5 总结

　　目前对EGVB的治疗多为对症治疗。药物治疗作用有限；内镜下硬化剂注射和套扎术是EGVB的首选治疗方法，但复发率高，对胃底静脉曲张作用不足；外科分流术、断流术及肝移植治疗效果明确，但风险大、创伤大、并发症多，因而临床使用受到限制。介入治疗因微创、有效、重复性好在临床上应用广泛。常用的介入方法有TIPS、PTVE联合PSE、BORTO、EVL联合PSE等。TIPS能有效降低门脉高压，近期效果显著，但远期并发症仍较多；PTVE联合PSE具有立即止血兼降低门脉高压的作用，然而再出血发生率偏高；BORTO有效治疗胃底静脉曲张同时还能治疗肝性脑病，因此有很好的前景，但远期会出现食管静脉曲张新发或加重是其不足。总之，介入治疗为许多危重患者赢得了第二、三次生命机会，选择何种介入方法需要根据各个医疗机构的技术水平，以及患者的实际情况。

　　参考文献

　　[1]中国医学会消化病分会：肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中国肝脏病杂志，2008，16(8)：564-569.

　　[2]刘浔阳等.食管、胃静脉曲张内镜治疗(第2版)[M].北京：人民卫生出版社，2011.

　　[3]邓梨平，于淼，张宏文，吴清，阳学风.胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞术在门静脉高压治疗中的评价[J].肝脏，2009，14(5)：367-379.

　　[4]勒勇，陈克敏，吴云林.B-RTO技术在胃静脉曲张治疗中的应用[J].国外医学临床放射学分册，2007，30(1)：61-64.

　　赵向盛

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