白血病患儿PICC非预期拔管的回顾性分析

　　摘要：目的：回顾性分析儿童各年龄阶段特点对儿童白血病非预期拔管的影响，为白血病患儿PICC置管后的护理提供科学指导。方法：收集我科40名白血病患儿PICC置管后护理的资料，对其年龄阶段及拔管原因进行分析。结论：幼儿期和学龄前期非预期拔管率高。

　　关键词：白血病；儿童；年龄；回顾性分析；中心静脉置管

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2015）9-0079-01

　　1 前言

　　经外周静脉置入中心静脉导管（PICC置管）是一种经外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉中，因其简单、安全，有效而广泛应用于临床中为患者提供中期至长期的静脉输液治疗。急性白血病患儿需要长期进行输注化疗药物，但是儿童相比较成人，因其静脉血管细小，外周静脉穿刺困难，加上患儿穿刺和保护配合程度低，留置针留置间短，血管外周容易发生药物渗漏，而需要反复的穿刺，多次外周静脉穿刺输入化疗药物会对静脉血管会造成不可逆转的远期伤害，同时还会增加患儿的疼痛。化疗药物经过中心静脉导管直接进入上腔静脉或锁骨下静脉，中心静脉血液丰富，血液流速快，通过大量的血液进行稀释，可以降低对血管的损害。运用PICC置管可以有效的维持患儿的长期静脉通路，预防化疗药物的渗漏，减轻患儿的痛苦和患儿家属的焦虑。但是PICC置管也会发生一定的并发症，如静脉炎、导管断裂、移位、阻塞及PICC导管圆盘连接处漏液（俗称沙漏）、穿刺点感染，这些并发症会导致我们一些计划外的拔管，也就是非预期拔管。非预期拔管是指在管道的留置过程中因各种并发症原因而进行的拔管。为了进一步降低非预期拔管的数量，我们对已拔除的PICC导管患儿的资料进行分析。

　　2 资料介绍

　　2.1 年龄资料

　　收集我院2012年8月-2015年8月儿童急性白血病患儿PICC拔管的资料，其中男22例，女18例，最小年龄1岁7个月，最大年龄13岁，平均年龄6.3岁，1~3岁13例，4~7岁14例，8~10岁9例，11岁~14岁4例。

　　2.2 置管资料

　　选取BD公司生产的中心静脉管，其中3F13例，4F26例，5F1例。配合BD公司生产的分隔膜，及3M透明敷料进行导管固定，40例PICC导管均由具有穿刺资质同一位护士进行穿刺，选择血管为肘正中静脉或贵要静脉。

　　2.3 封管方法

　　PICC的维护均是受过培训和考核合格的护士进行操作，采用10ml及以上生理盐水进行冲洗管道，并用3~5ml浓度为10u/ml低分子肝素液进行正压封管，每周常规更换分隔膜和透明敷贴一次，住院期间，敷贴松弛、卷边、潮湿均进行及时消毒更换。

　　3 结果

　　40例PICC拔管中，因化疗结束拔管24例，放弃化疗拔管3例，沙眼5例，导管移位3例，堵管3例，穿刺点化脓1例，穿刺点周围严重皮疹1例。1~3岁共拔管13例，其中因发生沙眼3例，导管移位2例，非预期拔管率占12.5%，4~7岁共拔管14例，其中发生沙眼2例，敷贴处严重皮疹1例，堵管3例，穿刺点化脓1例，非预期拔管率17.5%，8到10岁拔管9例，其中因导管移位1例，放弃治疗后拔管1例，非预期拔管率5%，11岁~14岁共拔管4例，其中放弃治疗2例，非预期拔管率占5%。

　　4 讨论

　　4.1 儿童的生长发育是一个发育是一个连续渐进的动态过程，在这个过程中，随着年龄的增长，儿童的心理、生理等功能在不同的阶段均有其年龄相关的规律性，本资料中年龄阶段分为幼儿期1~3岁，学龄前期4~7岁，学龄期8~10岁，青春期10~14岁。其中4~7岁的学龄前期白血病患儿非预期拔管数最高，为7例，占该时期所有拔管50%。幼儿期非预期拔管5例，占该时期的38.5%。从资料中可以看出非预期拔管主要发生在幼儿期和学龄前期，该阶段的患儿好动、自主控制力差，对静脉穿刺存在恐惧、对疾病认知和自我保护能力有限，生长代谢快，活动后出汗容易导致敷料粘贴不够牢固，敷贴处皮肤瘙痒，挠抓时敷料松弛，都容易使导管发生脱落或移位。有研究显示根据患儿特点及护理操作因素，采取有针对性的护理干预措施有效预防和（或）防止导管脱出，保证化疗顺利完成［1］。

　　4.2 学龄期及青春期的患儿对疾病的认知能力较好，在临床上也愿意配合治疗，但对长期对身体的损伤和死亡感到恐惧和焦虑，特别是青春期白血病患儿治疗效果差，担忧家庭经济，不愿意承担化疗的痛苦，都容易造成化疗一段时间后放弃治疗，进行拔管。

　　4.3 本资料中无一例因静脉炎拔管。急性白血病PICC置管后血栓发生率低，置管部位及凝血指标是影响血栓的主要因素［2］。考虑本资料中患儿均经贵要静脉或肘正中静脉穿刺，静脉粗、直，从下到上逐渐增粗，导管的型号和血管的粗细选择比较合适，幼儿选择3F，年长儿选择4F或5F。儿童生长发育快，血管弹性好，白血病患儿大多血小板低于正常，血液处于低凝状态，PICC维护中严格无菌操作，因此静脉炎的发生率低。

　　4.4 本资料中3例因为堵管后尿激酶溶栓无效而拔管，拔管后见导管尖端及导管内存在血栓阻塞，占拔管的7.5%，均发生在夜间输液结束封管后第二天开始输液时发现堵管，因夜间患儿安静入睡，活动度小，考虑与静脉封管技术有关。

　　4.5 PICC圆盘与导管处的漏液的发生率比较高。患儿年龄小，缺乏自我控制，加上处于幼儿期和学龄前期，手臂细、短，活动时容易折叠管道或者反复挤压管道造成管道断裂。另外，更换敷贴时对导管的不正确牵扯，也存在一定的因素。

　　5 结论

　　PICC导管在儿科临床上的大量应用减少了护士的工作量，更重要的是减少了患儿的痛苦和伤害，但因患儿自身年龄特点因素，其拔管原因与成人比较有一定的差异，在此之前也没有太多关于儿童PICC拔管原因的一些相关报告，本文主要分析了年龄对儿童非预期拔管影响，未能完全排除患儿看护的一些因素，结果幼儿期和学龄前期非预期拔管率高，这个结论与中心静脉导管留置的时间长短是否具有相关性还有待于研究。

　　参考文献

　　[1]陈霞，廖东群，蔡玉兰等.患儿PICC置管术后预防脱管的护理干预[J].医学理论与实践志，2014，27(20)：2781-2782.

　　[2]王枫，孙建，谢辉.急性白血病PICC置管后静脉血栓发生的回顾性分析[J].现代肿瘤医学，2014，22(11)：2687-2688.

　　高链 张娴