重症患者急性肾损伤危险因素及预后分析

　　【摘要】目的：分析重症患者急性肾损伤临床特点及其影响预后因素，比较APACHE Ⅲ 评分、急性肾损伤RIFLE诊断标准的预后判断价值。方法：以3年来重庆医科大学附属第一医院ICU的AKI患者为研究对象，数据用logistic回归分析各因素对死亡风险的影响，并用ROC曲线评价APACHE Ⅲ 重症评分和RIFLE分级的预后评估价值。结果：169名患者纳入研究，AKI患病率为16.6%，死亡率约65%，最常见病因为严重感染（22.5%）。logistic回归分析显示，多脏器功能障碍综合征（MODS）衰竭器官个数及APACHE Ⅲ 评分是影响AKI患者预后的主要危险因素。结论：RIFLE分级可有效判断AKI的严重程度，不能有效判断预后。基础疾病严重程度及衰竭器官个数是AKI预后的两个独立危险因素。

　　【关键词】急性肾损伤；RIFLE诊断标准；预后；危险因素

　　急性肾损伤（AKI）是危重病人常见的临床问题，即使肾脏替代治疗（RRT）技术不断发展，死亡率仍居高不下。现有流行病学报道重症监护室（ICU）AKI发生率为3%-24%，死亡率约40%-85%[1]。主要危险因素包括年龄、休克、呼吸衰竭、多脏器功能损伤等。2002年，ADQI制定了AKI的RIFLE诊断标准，并将AKI病程分为风险期、损伤期、衰竭期、失功能期及终末期肾病5期。ICU医师常用APACHE Ⅲ 评分来有效地评估患者病情严重程度及估计预后。笔者对重庆医科大学附属第一医院中心ICU 3年来的AKI患者进行回顾性分析，探讨其临床特点及预后影响因素，分析AKI的RIFLE分层诊断标准与APACHE Ⅲ 评分对预后的判断价值。

　　1 研究对象与方法

　　1.1研究对象

　　回顾性分析重庆医科大学附属第一医院中心ICU自2009年1月至2011年12月收治的AKI患者共169名。

　　1.2研究方法

　　1.2.1 纳入标准

　　（1） 符合急性肾损伤RIFLE诊断标准；（2） 年龄大于18岁。

　　1.2.2 排除标准

　　（1） ICU入住时间不足24小时；（2） 维持性血液净化患者。

　　1.2.3 分析指标

　　性别、年龄、基础疾病、病因谱、基础肾功能水平、造影剂使用、尿量、血肌酐水平、衰竭器官个数、 APACHE Ⅲ评分、血液净化方式、剂量、时间等。

　　1.3统计分析

　　采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料用（）表示，组间比较采用方差分析；计数资料用相对数表示，组间比较采用卡方检验。使用多因素Logistic回归分析危险因素。预后估计准确性使用ROC曲线比较，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1一般结果

　　同期ICU住院患者1773例，其中发生AKI169例（16%），男性96例（56.8%），平均年龄（58.50±18.245）岁。入院病因包括重症感染（22.5%）、重症胰腺炎（16%）、心源性休克（12%）、中毒（10%）、中枢性休克（9.5%）、剖宫产术后（7.1%）、外伤（7.1%）、肿瘤（6.5%）等。AKI病因肾前性146例（86.4%），肾性16例（9.5%），肾后性7例（4.1%）。其中需要肾脏替代治疗129例（76.3%），平均治疗时间（10.4±18.6）小时。平均住院时间（5.01±5.5）天，住院死亡率65.1%。

　　2.2预后分析

　　患者分为存活与死亡两组。两组间年龄、入院病因、平均APACHE Ⅲ评分、MODS器官衰竭数目、是否具有RRT治疗指征及平均RRT治疗时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组间性别、基础肾脏病史、是否少尿、住院时间、肾功能恢复等指标比较无明显差异。用单因素分析有统计学意义的危险因素作为自变量，预后为应变量，进行多因素logistic回归分析，结果提示损伤器官个数及APACHE III评分是AKI患者死亡的独立危险因素，logistic回归模型拟合优度评价显示 2=4.771，P= 0.782，表明该模型拟合效果好，实际死亡率与预计死亡风险吻合程度高。

　　2.3RIFLE分期及APACHEIII评分评估预后价值比较

　　分别绘制RIFLE分期及APACHE III评分ROC曲线可以看到，APACHE III评分曲线下面积为0.926， RIFLE分期ROC曲线下面积为0.514，表明前者更能有效预测死亡风险，两者差异具有统计学意义（P<0.01）。

　　3 讨论

　　本研究显示ICU病人AKI患病率为16.6%。Bagshaw等[2]多中心研究报道其发生率为36.1%。同样使用RIFLE分级标准，本研究AKI患病率较低，可能与住院原因不同（内科或手术）、单中心与多中心研究差异等有关。Hoste等[3]认为手术病人比内科病人更易发生AKI，而本研究对象大部分因内科疾病入院。Hoste等研究指出年龄越大、具有肾脏病基础、基础疾病程度重的患者AKI发生率增加，且死亡率较高，在20%-80%之间。

　　本研究提示AKI病因以肾前性为主（86.4%），包括严重感染、心源性及中枢性休克、重症胰腺炎等。其次为肾实质性（9.5%），主要见于中毒患者。肾后性占4.1%，包括尿路结石、肿瘤等。目前为止，AKI病因分布还需要进一步队列研究发现。Lameire等[4]报道普通病房AKI肾前性占55%、肾实质性占40%、梗阻性肾病<5%。肾实质性所占比例接近肾前性，可能由于ICU患者常伴严重感染、肾脏低灌注等因素，易导致肾实质损伤。本研究结果提示AKI病因分布以肾前性为首，可能原因是将休克及严重感染划分为肾前性因素。

　　本研究结果提示RIFLE级数越高，APACHE III评分越高，越需要肾脏替代治疗。但RIFLE级数升高，患者死亡率及住院时间并无相应变化。预后分析提示RIFLE分级并不是AKI预后的独立危险因素。同时，RIFLE标准的ROC曲线提示其预测ICU中AKI患者死亡的价值极低。综上，本研究提示我们RIFLE标准可以帮助评估ICU中AKI患者病情严重程度、帮助合理制定治疗方案，但对预后评估价值有限。

　　目前有数个研究发现随着RIFLE等级升高，患者住院时间延长、死亡率增加，也有少数研究不能明确RIFLE标准与AKI死亡率存在相关性。本研究提示RIFLE标准与预后关系不大，可能原因有三点：首先，研究对象多因内科疾病入院，自身基础疾病多且重；其次，高病死率疾病所占比例较大，比如百草枯中毒；最后，不少患者自动放弃治疗，而仅选择临终关怀。需要强调的是，RIFLE标准只着眼在单一肾脏方面，而重症疾病评分系统均全面评估全身情况，因此在预后评估方面前者必然落后于后者。目前相当数量研究表明RIFLE标准与死亡率有一定相关性。Max[5]等报道衰竭期较风险期、损伤期的患者死亡率显著增高，从而建议衰竭期患者应尽早选择肾脏替代治疗，以期改善预后，但对于AKI患者RRT治疗时机目前为止尚未有统一共识。

　　本研究AKI患者住院死亡率为65%，与大多研究结果一致。而危险期死亡率已高达54.5%，说明即便是轻微程度的肾损伤，死亡率仍然偏高。单因素分析表明年龄、是否存在心源性休克、基础疾病严重程度、衰竭器官个数、所需RRT治疗时间等与AKI患者预后相关。回归分析提示，衰竭器官个数、基础疾病严重程度是影响预后的独立危险因素，衰竭器官个数、基础疾病严重程度每增加一个单位，死亡的相对危险度分别增加1.086倍和1.538倍。

　　4 结论

　　ICU病人AKI患病率约16%。急性肾损伤病因主要为严重感染、心源性休克及重症胰腺炎等。RIFLE分级标准可有效评估急性肾功能损伤严重程度、指导治疗，但对评估预后价值不大。基础疾病严重程度及MODS是ICU中ALI患者死亡的独立危险因素。

　　参考文献

　　[1] De Mendonca A， Vincent JL， Suter PM， Moreno R， Dearden NM， Antonelli M， et al. Acute renal failure in the ICU： risk factors and outcome evaluated by the SOFA score. Intensive Care Med， 2000， 26： 915-921.

　　[2]Sean M. Bagshaw， Carol George， Irina Dinu and Rinaldo Bellomo. A multicentre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients。Nephrol Dial Transplant， 2008， 23： 1203-1210.

　　[3]Hoste EA， Clermont G， Kersten A et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients： a cohort analysis. Crit Care， 2006， 10： R73.

　　[4]Lameire N， Van Biesen W， Vanholder R. Acute kidney injury. Lancet， 2008， 372（9653）： 1863-1865.

　　[5]Max B， Eva L， Fredrik G， Jessica F， Anders E， Claes-Roland M. Optimal follow-up time after continuous renal replacement therapy in actual renal failure patients stratified with the RIFLE criteria. Nephrol Dial Transplant， 2005， 20： 354-360.

　　陈凌