直面埃博拉治疗带来的伦理争论

　　2014年8月12日，世界卫生组织在总部日内瓦公布了针对埃博拉试验性药物的伦理审查结果，并决定允许提前使用未经人体临床试验证明的试验性抗埃博拉药物ZMapp。关于埃博拉药物使用的伦理之争至此暂时画上了一个句号，但埃博拉疫情带来的伦理纠结和道德思考却远未结束。

　　针对埃博拉病毒，目前还没有任何经批准使用的药物或疫苗。然而，美国医生肯特·布兰特利和南希·怀特波尔使用一种混合单克隆抗体ZMapp后产生了奇迹，两人现在已经康复出院。于是，争议来了。有人认为，对埃博拉病毒感染者使用未经人体临床试验的药物不符合伦理，也不明智。

　　为此，世界卫生组织于8月11日召开了医学伦理会议，评估此类试验性药物在应对西非埃博拉疫情中的作用。与会专家一致认为，在本次疫情的特定情形下，如果满足一定的条件，向病患提供未经证明的、有效性和不良反应尚不明确的干预作为潜在的预防和治疗措施，是符合医学伦理的。

　　我们手头的试验性药物能不能先拿来救急

　　试验性治疗又称“创新疗法”，使用的是新研发的、未经临床试验或正在试验之中的药物，其安全性和有效性尚未经过证明。然而，它已经通过实验室研究，尤其是经过动物（一般用小鼠，有时必须用灵长类动物）实验证明在动物身上是比较安全、有效的。所以，试验性药物既不是药品管理部门批准、医学界认可的疗法，也不是“江湖医生”那种无科学根据的所谓灵丹妙药。

　　一般情况下，一种新研发的药物必须经过临床前研究（包括实验室研究和动物实验）和临床试验证明安全、有效，才能获得药品管理部门批准上市，之后才能在临床上应用。为新研发的药物制订这种试验研究、审查批准、推广使用的质量控制程序，是基于无数历史的教训。一旦其安全性和有效性得不到保障，就有可能导致更多患者服用后致残致死。因此，所有研发新药的国家都以法律法规的形式，制订了一整套新药临床试验质量控制的规范。

　　遵循这一规范，临床试验分为三期。I期是初步进行安全性研究，通常在小量健康人中进行，逐渐增加剂量以确定安全水平。这些试验平均需要6个月~1年，约29%的药物不能通过这一阶段。II期是检验药物的有效性并提供安全性的进一步证据。这通常需要两年时间，涉及数百名用该药物治疗的患者，约39%的药物无法通过这一阶段。III期是较为长期的安全性和有效性研究，涉及众多研究中心的数千名患者，旨在评估药物的风险-受益值，一般需要1~3年，而这一阶段通不过的药物只有3%~5%。

　　这种按部就班的较为漫长的临床试验程序，面对疫情凶险、传播迅速的传染病挑战时，就会产生一个问题：如果我们手头已有一些已经通过动物实验但尚未进行临床试验或正在进行临床试验的药物或疫苗，能不能先拿来救急，挽救患者的生命？或者，我们还是要等到临床试验的程序全部走完，再将其用于患者呢？

　　我们与之斗争了数十年的艾滋病，在刚开始蔓延的时候就遇到了类似的情形。当初疫情危急，患者的死亡率很高。一些患者不愿坐等死亡，出于绝望，他们中的60%~80%纷纷自行寻找疗法，将生命置于危险的境况之中。当时研发的双去羟肌苷是一种有希望的抗逆转录病毒药物，可代替毒性较大的齐多夫定，但它还没有完成临床试验。艾滋病在当时没有有效的治疗方法，临床试验设置的标准会将许多患者剔除，符合标准的患者又因各种原因不能前去，接受安慰剂治疗的患者更不能从试验中获益，到药物最终被确认为安全有效时，许多患者已经死于非命。因此，在艾滋病患者的强烈要求下，美国当局决定将安全性和有效性尚未最终证明的双去羟肌苷提前发放，并实行“双轨制”，即一方面继续对药物进行临床试验，另一方面立即将该药发放给患者服用。

　　当两个选项都有较大的风险时该如何抉择

　　当前在西非已有2000多人感染埃博拉病毒，死亡率也极高。埃博拉病毒的进一步传播，必将导致更多人的死亡，对这些国家和地区以至全人类构成严重的威胁。埃博拉病毒及其引起的疾病已经被发现近40年，虽然有关药物和疫苗的研发工作一直都在进行中，但长时间止步不前。由于制药产业的商业化，制药公司对发生在贫困国家穷人身上的疾病缺乏兴趣，认为无钱可赚。这种市场失灵造成目前没有专门用于治疗或预防埃博拉病毒引发的出血性发热的药物或疫苗，少数药物或疫苗尚未进行临床试验或正在临床试验之中。

　　美国和加拿大研究埃博拉疫苗的团队即使加快速度，I期临床试验也要在今年9月才能开始。如果试验结果表明安全，2015年后期才可能有疫苗到达医务人员手里。

　　在这种非常情况下，我们面前就出现了一个“两难”：是等待这些新研发的药物或疫苗走完较长时间的临床试验程序后再用于临床，同时眼睁睁地看着许多患者死去；还是在抓紧临床试验的同时提前发放这些药物或疫苗，同时由于它的安全性和有效性未获最后证明，让服用药物或疫苗的患者面临风险呢？

　　显然，这两个选项都有较大的风险。面临两个选项都有较大风险时，合乎伦理的选择应该是：两害相权取其轻。挽救人类生命是第一要务，医学伦理学的第一原则是不伤害，二者之中哪个伤害的可能性更大一些呢？在按常规进行临床试验时，死亡率高达55%以上的埃博拉患者肯定会逐一死亡。服用那些已经动物实验或尚未完成临床试验的药物或疫苗的患者虽有风险，但很可能会低于或显著低于前者。已经服用Zmapp的两位美国医生情况好转这一实例说明，对后一选项抱较为乐观的态度是有根据的。

　　灾难来临而资源短缺时，药物应先分给谁

　　在如何提前使用未经证明的试验性抗埃博拉药物方面，还有一些伦理问题需要我们认真对待。

　　首先是应该选用什么药物。应该选用已经通过动物实验尚未进入临床试验阶段或已经进入临床试验但尚未结束的药物。如果某些药物和疫苗对动物安全、有效，那么有理由相信对人也可能安全、有效。感染埃博拉病毒的灵长类动物研究的阳性证据提供了强有力的线索，说明这些药物或疫苗对人可能是安全、有效的。这既是我们提前使用这些药物或疫苗的依据，也是提前使用的条件。

　　其次，如何做到药物的公平分配？药物的数量很有限。根据报道，加拿大自制的埃博拉实验疫苖可能只有1500剂不到。加拿大表示，会送800~1000剂到西非疫情严重的国家。疫苖有限，那首先应该给谁注射呢？最合理的办法是给在第一线工作的医务人员先注射。即便如此，由于疫苖数量有限，不见得每一位一线医务人员都能获得注射的机会。除一线医务人员优先外，在一般人员中应分配给老人还是给年轻人和儿童？是抢救最危重的患者，还是抢救对药物有反应的患者？

　　有一种论证认为，所有人都有平等的机会生活一段时间，比如70年。那么，70岁的老人已经享有了这样的机会，当灾难来临而资源短缺时，药物就应该分配给年轻人，让他们也有机会活到70岁。当然，也有人认为这种论证不能成立。这就需要制订公正分配的伦理原则，既要给予个人的同等要求以同等的权重，避免歧视与特殊照顾，又要给予不同等的要求以不同等的权重，使保护最大化和不公平最小化，同时制订公开、公平、公正、透明的分配药物程序，做到既有实质公正，又有形式公正。

　　具体来说，治疗前应制订治疗方案，包括说明其有合理成功机会的科学根据和辩护理由，以及临床前研究获得的有关药物安全和有效的初步证据；治疗方案应经伦理委员会审查批准，在不存在伦理委员会时可建立特设委员会来从事治疗方案的审查批准工作；必须坚持有效的知情同意，明确告知患者或家属药物可能带来的风险和受益，尊重患者的选择自由。

　　每一个国家用试验性药物对埃博拉患者进行治疗时，应确保临床所获数据的完整性和透明性。这能为其他国家研究或治疗该病的医务人员和科研人员及时获取，使治疗与临床试验相互促进，有利于促进全世界范围内预防和控制埃博拉疫情的斗争。

　　链接

　　据世界卫生组织通报，截至8月20日，西非地区累计发现埃博拉病毒确诊、疑似和可能感染病例2615人，死亡1427人。近6个月来，共有240名医务人员被查出感染埃博拉病毒，其中约120人死亡。

　　埃博拉病毒是迄今发现的致死率最高的病毒之一，目前尚无有效治疗方法。目前感染埃博拉病毒的已知主要渠道是直接接触感染者的血液、分泌物及其他体液，或接触死亡感染者的尸体。

　　ZMapp来自感染埃博拉病毒的实验动物体内产生的抗体，是一种单克隆抗体合成药。此药物的有效性此前曾在被感染的猕猴身上得到验证，但从未进行过人体试验。

　　邱仁宗

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