腹腔镜胆囊切除术102例临床分析

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的安全性和临床应用价值。方法：回顾性分析102例胆囊良性疾病患者成功施行腹腔镜胆囊切除术病例。结果：平均手术时间35分钟平均术中失血量6毫升平均术后住院日数4日术后胆漏1例，腹腔管引流通畅，保守治疗一周后拔管痊愈。结论：腹腔镜胆囊切除术是安全的，创伤小、恢复快，值得临床推广应用。

　　【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；安全性；临床分析

　　腹腔镜胆囊切除术具有损伤小、术后恢复快、出血少、对腔内脏器干扰轻等优点，在我国已经开展应用二十余年，目前成为治疗胆囊良性疾病的首选。现回顾性分析我科从2012年1月~2013年3月腹腔镜胆囊切除术患者102例，总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共102例，女67例，男35例，年龄19～84岁。其中慢性结石性胆囊炎81例，急性结石性胆囊炎16例，胆囊息肉5例。手术时间20～60分钟，平均35分钟。全组患者术前均行彩色B超检查，同时行MRCP或CT检查，术前明确肝胆管内无结石及其它病变。

　　1.2 方法

　　腹腔镜手术采取气管插管全麻，患者取头高脚低的左侧卧位，CO2建立气腹，常规四孔法施行置入腹腔镜；全面探查腹腔，充分了解胆囊情况及其与周围组织器官的关系，然后5～10mm穿刺鞘于剑突下戳孔作为主操作孔，5mm穿刺鞘于锁骨中线右边肋缘下戳孔作为次操作孔，5mm穿刺鞘于右腋前线肋缘下戳孔作为辅助操作孔，首先观察腹腔内有无异常，然后评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况，解剖但你那个三角，将胆囊与粘连组织行钝性分离，如炎症较重，在分离过程中渗血严重可使用吸引器一边吸引一边行钝性分离，有利于游离；显露胆囊底，依胆囊三角解剖是否清楚决定是否中转手术。常规放置引流管，术后予预防感染、补液治疗，保持引流管通畅。术后24~48h可拔管并开始下床活动，胃肠功能恢复后可恢复进食。

　　1.3 结果

　　本组102例患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除术手术，手术时间20～60分钟，平均35分钟；术中平均出血量6毫升；术后住院时间平均4日。术中未发生胆囊动脉出血，术后胆漏1例，行保守治疗而痊愈，无术中、术后胆道损伤及其他明显并发症发生，无一例死亡。术后随访时间3～12个月，未见感染、胆石复发、胆管狭窄、胆管炎等相关并发症发生。

　　2 讨论

　　胆囊结石症、胆囊良性肿瘤的发病率正在呈逐年上升趋势[1]，目前，腹腔镜胆囊切除术在我国得到了广泛推广及运用，逐渐替代了开腹手术治疗胆囊的传统方式，与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术的优势在于术后恢复迅速、创伤小、安全性高。随着腹腔镜胆囊切除术的不断改进和发展，经过多年临床实践后，其已逐渐成熟起来，成为良性胆囊疾病手术的“金标准”[2]，使得胆囊手术成为每一个基层医院最常用的手术[3]。

　　对于急性胆囊炎的患者，手术切除胆囊是临床中公认的治疗原则，所谓急性胆囊炎是指是由于胆囊出现急性化学性和( 或) 细菌性的炎症反应而形成的疾病，约有95% 左右的患者可合并有胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎[4]。由于急性炎症期易因充血水肿及渗出导致胆囊解剖结构不清，为腹腔镜胆囊切除术造成极大的困难，所以腹腔镜手术的时间十分重要。胆囊及胆囊三角的组织病理学改变程度与急性胆囊炎的发病时间有直接相关。当发作时间超过72 h，胆囊炎症继续加重，胆囊出现积脓或坏疽，组织充血水肿纤维化，使胆囊壁和胆囊三角区的结构紊乱，不易解剖、分离和辨认“三管一壶腹部”关系，从而增加了手术操作难度。首先要进行减压，尽量恢复患者胆囊三角的自然解剖情形，尤其要仔细地区分“三管一壶腹部”的解剖关系[5]。要按照“宁伤胆，不伤管”的原则，紧贴患者的胆囊壶腹切开其四周的浆膜。手术中要选用钝性的分离，例如肝总管、胆总管及胆囊管之间的关系。腹腔镜术因其视野清晰，这样就能够减少误伤的情形，并且手术的时间短，这样就降低了手术切口在空气中的暴露时间，可以有效地降低感染事件的发生率。不可对三角区域内不明确的管道结构进行随意处理。控制力道，不宜对胆囊拉扯过度，以免导致胆总管和肝总管成角而被错误切除。将胆囊管切断前，应再一次认真识别胆囊管。

　　在实施腹腔镜胆囊切除手术过程中，不同患者胆囊动脉的起源、数目和走行等也不相同，造成胆囊动脉有着较为复杂的解剖结构。胆囊动脉较细，在胆囊管后方走行，未准确识别胆囊动脉，在处理胆囊管时，会撒脱或切断胆囊动脉［6］。大部分胆囊动脉通过胆囊颈左侧进入胆囊壁，少数通过胆囊右侧或胆囊上缘进入胆囊壁。通常胆囊动脉是在胆囊三角内，医生要熟悉胆囊动脉的起源、走行和变异，要具备丰富的开腹手术经验，在腹腔镜直视下对胆囊动脉进行确认。

　　根据患者胆囊不同进行个别对待，不同患者有不同胆囊病变，而胆囊和周围组织也有不同关系。当术中出血无法止住并有着较大出血量、无法有效分辨组织结构时，要立即采用开腹手术。胆囊血管通常靠近胆囊管和胆总管，因此不宜使用电凝进行止血，因为电凝通常会对胆囊管和胆总管造成损伤，可采用钛夹或锁扣夹进行胆囊管止血。

　　本组病例中有1 例发生术后胆漏，术中放置的肝下引流管引流通畅，患者无腹膜炎症状出现，经保守治疗一周后痊愈。在腹腔镜胆囊切除术中，胆漏症状是属于较为严重的并发症之一，其产生的原因大多数是因为胆管损伤、副肝管和迷走胆管的管漏。对于胆漏，重在预防和保持引流通畅，因此术中应预防和避免胆管出现损伤，电凝闭塞胆囊床内的迷走胆管，常规放置肝下引流管。

　　有部分病人胆囊结石嵌顿于胆囊管内，在施行腹腔镜胆囊切除术时，如胆囊管残留过长，容易造成结石残留，术后病人仍有腹痛症状发作，笔者认为针对此类情况，应现在胆囊管远端剪开，观察胆汁流出颜色情况，同时进行分离胆囊管时，尽量靠近胆总管，在确保不损伤胆管的情况下切断胆囊管。

　　腹腔镜胆囊切除术中转开腹并没有绝对的指征，其影响因素很多，在手术过程中遇到难以解决的局面时，应及时进行开腹，从而降低并发症的发生率；不能盲目追求腹腔镜胆囊切除术的手术成功率，对于在手术中遇到因为粘连无法分离造成解剖困难、手术过程中难以控制出血量、来源不明的胆漏等情况，应及时主动中转开腹。中转开腹并不代表手术不成功，相反，如果能够正确把握时机，应用正确的方法进行开腹，反而可以有效降低并发症发生率。同时应在术前对疾病进行充分地评估。

　　腹腔镜胆囊切除术是治疗良性胆囊疾病的良好术式，手术的创口小、痛苦轻、术后恢复时间短，随着手术技术的进步、经验积累、手术器械的的更新，其应用范围也在逐步扩大，按照诊疗常规操作，术前充分评估、术中预防并发症发生、术后认真细致地观察，相信一定会获得良好的治疗效果，具有显著的临床应用价值。

　　参考文献

　　[1]陈峰.腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的临床分析[J].内蒙古医学杂志，2011，43(5)：546-548.

　　[2]白浪.腹腔镜胆囊切除术1359例临床体会[J].实用医学杂志，2011，27(9)：1655-1657.

　　[3]Tzardi M.Role of total mesorectal excision and of circumferential resection margin in local recurrence and survival of patients with rectal carcinoma.Digestive Diseases，2007，12(2)：133-134.

　　[4]胡志锋，郭云虎，张励等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎129例临床分析[J].贵州医药，2011，35(6)：546-547.

　　[5]郑宗珩，魏波，陈图锋等.腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除术的对比研究及Meta分析[J].中华普通外科学文献(电子版)，2009，13(5)：363-364.

　　[6]赵怡，乔智.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及对策[J].中国医药指南，2010，08(29)：113-115.

　　王刚 沈根海