感染性心内膜炎40例综合治疗体会

　　【摘要】目的：通过对感染性心内膜炎的手术及围术期治疗进行总结、分析，找到治疗中的注意事项，并提高手术治疗的成功率。方法：对本院2013年1月至2014年5月期间已经进行的40例感染性心内膜炎患者治疗情况进行总结与分析。结果：急性病例32例（80.0%），亚急性病例2例（5.0%），慢性病例6例（15.0%）。无手术死亡，住院死亡4例（10.0%），分别为消化道大出血、肺部感染，随访30例，时间1月～2年，2例出院2周后出现发热、突发意识障碍，大面积脑梗塞，后自行出院，随访死亡。结论：感染性心内膜炎治疗应兼顾外科手术及内科治疗，重点在于掌握手术时机。

　　【关键词】感染性心内膜炎 手术 围术期治疗

　　感染性心内膜炎是指病原微生物迁徙至心脏瓣膜和心内膜、大血管内膜，以及由于赘生物脱落从而引发远处栓塞感染转移和脓毒血症的一类感染性疾病，近年来其发病率呈逐年上升的趋势，严重影响着人们的生命健康。感染性心内膜炎可以根据感染部位以及是否存在心内异物，可分为以下四类：自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎、右心感染性心内膜炎以及器械相关性心内膜炎。感染性心内膜炎常见于心脏有损伤的患者，先天性心脏病和心脏手术是较常见的两个病因。近年来随着医疗诊断技术的广泛应用，如胃肠镜的应用、导管介入性治疗技术的应用极大地增加了感染性心内膜炎发生的概率。静脉药物滥用（尤其是药瘾者）导致感染性心内膜炎发生平均每年为2%～5%。本文选取我院2013年1月到2014年5月治疗感染性心内膜炎40例，获得满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　本组男性24例，女性16例，年龄17～62岁，急性起病32例，亚急性2例，慢性6例，诱因以上呼吸道感染24例，静脉吸毒史10例，熬夜史2例，无明显诱因4例。临床表现为寒战、高热36例，高热20例，贫血36例，心功能不全40例，中-重度心功能不全26例，无脑梗塞。合并室间隔缺损16例，主动脉瓣二叶畸形8例，风湿性心脏瓣膜病6例，瓣膜置换术后4例，原发性6例。辅助检查中血培养阳性16例，分别为草绿色链球菌10例，嗜血流感杆菌2例，表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌2例；心脏彩超：二尖瓣、主动脉瓣均关闭不全8例，单纯主动脉瓣漏26例，单纯二尖瓣漏6例，多致瓣膜中重度关闭不全，主动脉瓣赘生物32例，二尖瓣赘生物6例；血沉增快30例，血象增高20例。

　　患者入院后即多次血培养检查，术前据情况给予抗感染、强心、利尿、补充白蛋白、输血等治疗，待血培养阴性、血象正常，体温正常2-3天后接受手术治疗。

　　所有病例据情况在低温体外循环下行心内膜赘生物清除、瓣膜置换或先天畸形矫治。手术具体流程如下：全麻气管插管静吸复合麻醉，胸骨正中切口，经升主动脉及上、下腔静脉建立体外循环（一般不建议先放置左心引流，可避免强烈的负压吸引将赘生物带入循环中），循环降温（26～28℃）、阻断主动脉，灌注心肌保护液，心外膜冰泥保护，开始心内操作，探查瓣膜及心内膜，重点探查室缺的左室面因为视野问题、容易遗漏，切除病变瓣膜及瓣环组织，取出原置换瓣膜，清除心内膜赘生物，碘伏消毒、清水冲洗。换瓣线间断缝合置换瓣膜，取自体心包片修复心内畸形，试瓣良好，探查无残余漏。

　　2 结果

　　无手术死亡，住院死亡4例，2例为术后2周死于消化道大出血，2例术后肺部感染难以控制，死于呼吸、循环衰竭。余36例康复出院，随访30例，时间1月～2年，2例出院2周发热、突发意识障碍，头颅计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）提示大面积脑梗塞，后自行出院，随访死亡。

　　3 讨论

　　感染性心内膜炎多在器质性心脏病基础上发生，发病前多有明确的诱因。本组病例存在基础心脏疾病34例（占85%)，发病前上呼吸道感染、静脉吸毒等明确诱因36例（占90%)。确诊多依据血培养阳性及心脏彩超发现心内膜赘生物。NETZER等报道感染性心内膜炎患者血培养阳性率约80％，本组40例患者中40人行血培养，阳性16例，血培养阳性率40%，比报道明显偏低，可能与血培养前抗生素治疗等因素相关。本组心脏彩超发现主动脉瓣赘生物32例，二尖瓣赘生物6例（单纯二尖瓣漏4例，二尖瓣合并主动脉瓣漏2例），阳性率为85%。术中发现二尖瓣左房面周围心内膜细密点状赘生物2例，超声未检出，余与超声所见相符。

　　活动性感染性心内膜炎不断侵蚀瓣膜使其关闭不全、功能障碍，引发严重的心功能不全，增大手术危险性；然而若感染未被控制，术后再感染的危险性高，特别是在人工瓣膜植入后。故感染性心内膜炎的手术时机一直存在争议。有报道称感染性心内膜炎10天及以上抗生素使用的死亡率均为8.5%，并指出早期手术可保护左心室功能，阻止感染播散，减少抗生素的应用及长时间应用引起的菌群失调。本组病例入院后多选用两联抗生素抗感染治疗，血培养阴性、血象正常、体温正常2～3天即接受手术治疗，手术时间多为入院后7～10天，术后抗生素足量、足疗程抗感染治疗，除出院后发生再感染，赘生物脱落脑梗塞一例，余恢复良好。围术期的辅助治疗对于保证手术效果及促进术后恢复是同等重要的。首要的是抗感染治疗，有阳性血培养结果则据血培养结果选用敏感抗生素治疗，推荐初始两联，无血培养阳性者经验性给药，也是推荐初始两联，本组病例血培养结果革兰阴性菌占大部（14例，占血培养阳性率87%)，故推荐经验性用药时针对革兰阴心性菌为主。调整心功能治疗是感染性心内膜炎治疗的难点，术前细菌侵蚀主动脉瓣引起的瓣膜中重度关闭不全导致心肌灌注严重不足、左心室功能严重受损，水钠储留加重右心负担，细菌及毒素侵蚀心肌组织细胞水肿等，药物治疗效果有限，主要是严格限制液体入量，可据中心静脉压评估。辅以利尿、强心，强心多选用静脉制剂（胃肠道水肿），必要时收缩血管提高舒张压增加冠脉灌注。IE术后受损的心功能要恢复正常，扩大的心室要回复原来的大小是个长期的过程。我们的体会是，在心功能恢复到足够好之前，仍需严格限制液体的入量。另外，感染性心内膜炎消耗严重，尚可影响造血及免疫系统，术后必要的白蛋白补充，输血（包括浓缩红细胞、血浆等）、静脉营养是非常有益的。

　　感染性心内膜炎是一个累及心内膜的全身性疾病，外科手术是关键，它解决了心脏瓣膜的功能障碍、消除了感染源，但随感染性心内膜炎产生的一系列全身病理生理变化仍需内科治疗。

　　参考文献

　　[1]杨星梅，智光.感染性心内膜炎31例的临床及超声心动图诊断[J].中华中西医杂志，2009，10（5）.

　　[2]衡红军.39例感染性心内膜炎回顾性分析[J].医学信息，2010（，6）.

　　甄刚

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