法医损伤鉴定中看临床医学资料存在的缺陷

　　【摘要】随着我国法律制度逐步完善，司法鉴定在各类刑事，民事诉讼中的作用越来越为民众所识。在各类的人身伤害，损伤与交通事故中，案件受害人对法医损伤鉴定的需求日趋增多。但在实际情况中，最先接触受害者并对其进行全面检查的，往往是医院的临床医务人员，而临床资料则是记载受害者受伤当时的重要鉴定资料。笔者在近几年工作中发现，仅靠临床资料进行司法鉴定会出现诸如：医学名词概念模糊，病历书写手法不规范，影像学检查认识模糊的问题，并出具具体案例以做说明。笔者认为司法鉴定中应加大对临床医学资料的审查力度，以保证司法鉴定的公平与公正。

　　【关键词】法医损伤鉴定 临床医学资料 缺陷 案例 审查

　　随着我国法律制度逐步完善，司法鉴定在各类刑事，民事诉讼中起到的作用越来越受法律和民众所重视。在各类的人身伤害，损伤与交通事故中，案件受害人对法医损伤鉴定的需求日趋增多。但在实际情况里，最先接触受害者并对其进行全面检查的，往往是医院的临床医务人员，而临床资料则是记载受害者受伤当时情况的重要鉴定资料。为确定受害者损伤或伤残的程度，法医需依据医院的病例，包括X射线、核磁共振（MRI）、心电图、B超等相关辅助检查进行有依据，科学的鉴定。因此，临床诊断的准确性直接影响法医损伤鉴定结果。笔者在近几年的工作中发现，仅靠临床资料进行法医鉴定会出现一些问题，现总结如下，以供临床医务工作者和法医探讨。

　　1 医学名词概念模糊

　　曾遇见这样一起案例，某伤者被人用钝器击打头部后于某医院就诊。在完成颅骨坍塌修复术与头皮清创缝合术后，医院给出开放性颅脑损伤、脑挫裂伤的诊断。开放性颅脑损伤据我国《人体重伤鉴定标准》规定，应归属于重伤范畴。但开放性颅脑损伤不仅是指颅骨坍塌，其症状还需出现硬脑膜破损，脑组织直接或间接的与外界相通。该伤者手术志中并未发现有硬脑膜破裂，因此上述案例伤者临床鉴定“开放性颅脑损伤”为误诊。

　　另一例伤者被人殴打致鼻部受伤，当时就诊于一家基层医院，院方给出左侧鼻骨骨折的诊断，并在局麻后行鼻内镜下鼻骨骨折复位术。但在重新查阅其CT片后发现，该伤者系左侧上颌骨额突骨折，而非左侧鼻骨骨折，因此不能依据鼻骨骨折的条款给出损伤程度鉴定。以上两个案例可看出医学名词概念模糊对法医鉴定的准确性影响极大。

　　2 病理书写手法不规范

　　病历是医务人员对伤者在诊治过程中，检查、诊断、治疗的原始记录，亦是法医鉴定的原始资料。病历所体现出的真实性、合理和有效性都直接影响司法鉴定结果。但通过笔者近几年工作中对临床病历查阅发现，病历书写不规范是很多医院都普遍存在的问题。该问题主要表现在字迹潦草，病史记录不完整、药物过敏史记录不完整、病情叙述言辞不通、数值错误等等，这都在一定程度上影响法医损伤鉴定结果。

　　如一女性伤者因家庭暴力导致面部损伤，伤者自行到社区医院进行医治，院方当时在做清创缝合后给出面部创口长度为2-3厘米的诊断。该女性伤者在康复后提出离婚，并要求做司法鉴定。在经法医损伤鉴定后发现，伤者面部留有单条长3.5厘米明显瘢痕，已构成轻伤，与当时社区医院病历所做出诊断位置一样，但数值不对。另外一例伤者，因在争吵中被人用开水烫伤，临床医务人员对伤者检查后发现，其上肢出现明显水疱，右足皮肤脱落、腹部部分皮肤脱落，基底潮红。医生诊断为热液烫伤，总烫伤面积记录为约6%。后经法医重新测量，其总体烫伤面积为3.5%左右。可见正确的病历书写方能成其为司法鉴定的真实依据，而真实、科学的法医损伤鉴定方能彰显法律的公平与严谨。

　　3 影像学检查认识模糊

　　影像学检查涵括了MRI、B超、CT、X光等检查手段。这些检查能真实、客观的重复、再现部分影像征象，且能永久保存。影像学检查资料是法医损伤鉴定中的重要依据。但在法医活体损伤案例中，由于各种原因，仅能依据临床影像检查资料和结果加临床病历，作为判定损伤程度的客观依据。这样必将出现因影像检查结果是否正确而导致鉴定结果是否正确的局面。

　　曾有一例男性伤者，因受街头斗殴波及被送当地医院治疗。在先期查体期间，伤者活动受限，皮下出现淤血，双上肢无力但无麻痹感觉，颈椎出现压痛（+）。CT诊断显示，伤者颈5左侧下关节突骨折，颈6棘突及左侧椎弓根骨折。法医在详查病例后发现，临床诊断与法医意见相左。经临床医学专家与法医专家对影像资料重审后，发现该伤者影像学改变，源自其C6左侧椎弓根、棘突的发育畸形，而非外力所致。

　　另外一例伤者于伤后在医院确诊为“椎间盘突出，背部软组织挫伤”。但经法医对其MRI片进行重新审阅时发现，该伤者椎间盘突出系椎间盘退行性病变造成，与当前所受伤害无关，因此不能作为法医损伤伤情鉴定依据。

　　椎间盘突出是指椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），有不同程度的退行性改变后，椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，所致的一类疾病。一般来说，椎间盘突出会由于椎间盘本身退行性病变造成，外力因素与此无关。另外在肥胖，外伤等诱因下也可能出现。故此，外伤不能作为导致椎间盘突出的唯一判断因素来进行鉴定。

　　通过以上案例分析可看出，临床医学资料的完整性与科学性对法医损伤鉴定分析有着至关重要的影响。因此，无论是法医还是临床医务人员，都应提高法律意识，充分认识临床医学资料的重要性，尽量避免因临床医学资料导致的法律纠纷。笔者以为，在法医损伤鉴定中，应加大对临床医学资料的审查力度。须依据病历书写规范对病历加强审查，要求临床所提供病历要完整，规范、科学、准确、及时，病历字迹必须清楚，各辅助检验报告单格式标准等等。对病历资料的逻辑性亦要进行严格审查，如损伤的演变是否复符合生理或病理变化规律等等。本文于法医损伤鉴定中分析了临床医学资料所存在的缺陷，以期能得到法医及临床医务人员的重视，让司法鉴定真正做到科学，准确、及时，以维护法律的公平与公正。

　　参考文献

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　　田琪