B超监测下宫腔镜输卵管插管通液180例临床应用价值

　　【摘要】探讨B超监测下宫腔镜输卵管插管通液治疗输卵管性不孕的临床应用价值。方法：随机选取180例考虑输卵管性不孕患者，B超监测宫腔镜下行输卵管插管通液检查及治疗，观察子宫腔的液性暗区、输卵管内液性光点游动、输卵管伞端及卵巢窝、子宫直肠陷窝、肠畔间隙有无液性暗区及液性暗区出现速度的快慢来确定输卵管的畅通状况。结果：B超监测下的宫腔镜输卵管插管通液可直接观察输卵管通液效果，对有效指导临床检查输卵管是否通畅及进一步的治疗有实际的临床意义。

　　【关键词】输卵管阻塞 B超监测下 宫腔镜 输卵管插管通液 不孕症

　　不孕症是妇科常见疾病，近些年来在我国呈逐年上升趋势，而输卵管性不孕约占不孕症的30%-40%。近些年随着内窥镜技术的不断提高，宫腔镜下输卵管插管通液得以实现。宫腔镜可直观的观察子宫形态，输卵管开口状态，进而将通液管插入输卵管开口处，将药液通过导管直接加压注入输卵管。利用二维灰阶超声监测，可观察子宫腔、输卵管扩张状态及子宫直肠陷窝、附件区、肠畔间液性区域的有无，协助临床对输卵管是否通畅做出更加明确的诊断，弥补了宫腔镜下导管置入以后对通液效果观察的盲区，从而对于输卵管不通或通而不畅的病例，确定进一步治疗方案提供良好的诊断依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本案选择2010年4月至2014年3月在我院进行宫腔镜下输卵管插管通液病人180例，其中原发不孕86例，继发不孕78例，16例有反复流产史。年龄，21岁至45岁，术前B超检查子宫、卵巢无器质性病变，监测排卵有发育成熟卵泡排出，激素水平检查正常，心电图、肝肾功能正常，无男方不育症，患者无手术禁忌症。在月经干净后第三天行B超监测下宫腔镜输卵管插管通液术。

　　1.2 方法

　　患者取膀胱截石位，使膀胱充盈，使用GE公司生产的Aoluson.e便携式彩色多普勒超声诊断仪，凸阵变频探头，频率为3.5Hz-5.0Hz，B超检查子宫大小、形态、浆膜层是否连续、子宫肌壁回声，内膜厚度，双侧卵巢大小、形态、子宫直肠陷窝有无液体。常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾，给予静脉全麻药，用扩宫棒将宫颈扩至7号，5%葡萄糖500ml作为膨宫液，B超监测下观察宫腔镜进入子宫腔的位置。宫腔镜检查子宫腔形态，双侧输卵管开口并充分暴露双侧输卵管开口。将超声探头横切显示子宫底，分别充分显示两侧宫角，指导手术医生将直径1.6mm硅胶导管置入输卵管至输卵管内1-3cm，超声显示导管呈“等号状”强回声，经过输卵管子宫部，进入输卵管达1-3cm，用20ml注射器通过导管体外端缓慢注入甲硝唑40ml、加地塞米松5mg、糜蛋白酶4000u，每侧20ml。此时B超追踪无回声在输卵管内运行状态，纵切观察宫腔内有无旋涡状无回声光点流动，并测量宫腔液性暗区宽度，继而横切观察输卵管内有无液体出现。追踪至输卵管伞端，观察有无液体流出，同侧卵巢窝是否有液性暗区。观察子宫直肠陷窝有无液性暗区，并测量深度。手术结束再次对子宫形态、子宫浆膜层、输卵管检查，并测量各数值。观察子宫、输卵管有无穿孔，病历中记录监测过程，包括通液前子宫、卵巢、浆膜层是否连续，子宫直肠陷窝液性暗区及通液后再次的检查结果。

　　2 效果观察

　　2.1 诊断标准

　　输卵管通畅；注入液体宫腔分离呈液性暗区，小于1.0cm，注入液体无阻力，输卵管见液性暗区，伞端见液性暗区喷射状出现，同侧卵巢窝及子宫直肠陷窝见液性暗区。输卵管通而不畅；宫腔分离液性暗区小于1.5cm，大于1.0cm，注入液体稍感阻力，液体通过输卵管缓慢，输卵管无回声呈细线状暗区，伞端无回声光点溢出缓慢。输卵管阻塞；宫腔分离，液性暗区大于1.5cm，返流阴道内，输卵管不能显示，或局部膨大，伞端、卵巢窝、子宫直肠陷窝未见无回声暗区。

　　2.2 结果

　　在B超监测下行宫腔镜输卵管通液检查180例不孕症患者，输卵管总条数344条（其中16条切除），诊断为输卵管阻塞23例，共40条，6例为只有单侧输卵管（手术切除）；诊断为输卵管一侧通畅，一侧狭窄29例，共58条；诊断为双侧狭窄86例，172条；诊断为输卵管通畅42例，共74条，其中10例为单侧输卵管切除。诊断为输卵管狭窄与阻塞共241条，经B超监测下宫腔镜输卵管插管通液术，152条输卵管复通，复通率为63%(152/241)。通液手术均顺利完成，均未出现明显副作用，未发生子宫穿孔及输卵管穿孔，出血或感染等并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 不孕症患者近些年呈明显上升趋势，中国为6%-15%，可能与晚婚晚孕、人工流产后继发感染、性传播疾病有一定的相关性。鉴于输卵管解剖结构的特殊性，其发生输卵管的堵塞比较多见。输卵管的堵塞和通而不畅占女性不孕的1/3，而炎性因素居于首位。常见于输卵管炎症、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位等。其组织学上可见炎性细胞浸润，浓缩的粘液样黏稠液、细小粘液丝。再加上二胎政策的实施，要求在次生育的增多，因而输卵管的再通在不孕症的诊断与治疗中显得尤为重要。

　　3.2 诊断与治疗输卵管阻塞的方法很多，传统的输卵管通液为盲目的通过注射式的压力，使输卵管的粘连得到分离，但输卵管得到的压力过小，很难起到扩张疏通作用，且无法确切的得到一侧或双侧不通的信息，无法判断输卵管是因为痉挛性的假性阻塞，还是真性阻塞，亦或者通液量不足的原因，也无法得知通液时输卵管的形态学特征。并且过大的压力有可能导致输卵管的积液，破裂、出血，进一步加重梗阻。输卵管碘油造影在放射线下操作，使医生和患者都有可能暴露在大量的放射线下，术后尚需避孕3个月，最终能完成手术仅7%-92%[1]。

　　3.3 输卵管在正常情况下经腹部或阴道内超声检查均不能显示。由于声波在不同的介质中传播速度的不同，而输卵管插管通液，在经导管注入上述液体后，使界面两侧组织的特性声阻抗之差达到0.1%，就有超声反射发生，因而经腹部超声检查在二维灰阶模式下使输卵管得以显示。超声监测下人工加压注射比传统通液大几倍的压力将液体直接注入输卵管腔，从而使输卵管腔内黏连和轻、中度阻塞得以分离疏通[2-3]。借助液体在宫腔内使宫腔分离呈无回声及输卵管内无回声液体的流动，可直接观察输卵管的通畅与否及在通液下的输卵管形态，避免了盲目通液造成输卵管的积液、破裂、出血等的弊端。在B超监测下，将导管直接置入输卵管的通液术，弥补了宫腔镜下导管置入以后对通液效果观察的盲区，可直接观察液体在输卵管内的状态，以及在伞端是否流出，避免了因盲探通液所出现的输卵管的积液、破裂，出血等问题。因此，二维灰阶超声的监测可直接观察宫腔镜输卵管插管通液的效果，对有效指导临床进一步的治疗有实际的意义。

　　参考文献

　　[1]王霭明，孙影，赵军，等.宫腔镜输卵管通液在继发不孕症中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，200319（10）：633-634

　　[2]曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.2334-2337

　　[3]胡小良，徐宏里.宫腔镜下输卵管口插管通液术在不孕症诊断中的应用[J]中国实用妇科与产科杂志，2003，19（12）：742

　　蔡忠惠

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