直肠癌肝转移的外科治疗进展

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2014）14-0017-02

　　直肠癌是全球常见的消化道恶性肿瘤，也是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率、死亡率及复发率较高，致使直肠癌成为威胁人类健康的重要疾病之一。据文献报道，其发病率位于欧美发达国家恶性肿瘤第3位，死亡率位于第2位[1]。我国直肠癌发病率呈上升趋势，发病率位于恶性肿瘤的第3位，而病死率位于第5位[2]。

　　在直肠癌死亡原因中，约40-50%的直肠癌患者是因肿瘤的转移。其中，肝脏是直肠癌最常见的转移部位。约有1/4患者在确诊直肠癌时即发现有肝转移，另有1/4患者在疾病进展过程中出现肝转移[3]。

　　既往认为直肠癌出现肝转移是癌症晚期的表现，无临床治疗价值。但目前而这一观点也同样经受到挑战。原因为近几十年来，随着新型药物和新辅助治疗方法的涌现，序贯合理的多学科综合治疗为结直肠癌肝转移患者提供了远期生存甚至治愈的希望。

　　目前，在直肠癌肝转移的治疗中，手术切除是首选方法，也是唯一有效的治疗手段。近年来，肝脏外科的发展突飞猛进，手术死亡率明显降低，据文献报道，治愈性肝切除术的手术死亡率1.0%-2.8%，术后5年存活率达26%-40%[4]。这为直肠癌肝转移行肝切除提出了有力的保障。

　　本文通过近年来对直肠癌肝转移的外科治疗进行一个综合探讨。

　　一、首次手术治疗

　　1.肝切除的手术适应症

　　手术切除肝转移灶是目前唯一能达到治愈的治疗手段，但遗憾的是，仅10%~20%的直肠癌肝转移患者适合手术切除。因此，如何提高手术切除率成为改善直肠癌肝转移预后的关键[5]。其中，明确手术适应症及禁忌症又显得尤为重要。

　　既往认为直肠癌肝转移的手术适应症主要有：①直肠癌原发灶己切除；②无肝外转移灶；③肝内病灶单个或＜3个，病灶局限在1或2个肝叶；④患者能耐受手术。但目前的做法是，对于转移灶＞3个和病灶局限在多个肝叶或是巨大转移瘤的患者，可以通过新辅助化疗和/或门静脉栓塞治疗（TACE术）和（或）射频治疗等综合治疗手段，使部分患者肿瘤缩小，从而适合行肝脏切除术[6]。另外，由于直肠癌肝转移患者很少伴有肝硬化，因此较原发性肝癌患者可以耐受较大范围的肝切除术[7]，这更有利于肝转移灶的手术切除。Elias等[8]统计308例直肠癌肝转移行手术治疗的患者，其中4～6个转移灶患者手术切除的5年存活率也可达29%，超过6个转移灶的手术后5年存活率达18%。因此提出了适当扩大肝转移瘤的手术症，将使更多患者受益。

　　2.肝转移病灶的肿瘤数目、部位与预后的关系

　　一般认为直肠癌肝转移灶的大小、转移灶位于肝叶的范围及转移灶的数目与患者的预后有关。转移瘤数量不超过3个、局限于1个肝叶、转移灶为单发的患者预后较好，反之则预后不佳，而原发肿瘤的病理分级、术后辅助治疗的方法等因素与预后无关[9]。但是，杨保栋等人[10]研究发现，异时性肝转移及转移瘤最大直径＞5.0cm为影响预后的主要因素，肝转移瘤最大直径＜5.0cm和转移瘤＞5.0cm组的1年、2年和3年生存率比较亦均有显著性差异。此外还发现肝转移发生的时间也影响患者预后，异时性肝转移患者的1、2、3年生存率明显高于同时性肝转移患者；同时也发现肝脏转移灶的多少、原发肿瘤的病理分级、肝切除术后辅助治疗对预后没有明显影响。

　　3.手术方式

　　手术方式取决于病灶部位、分布、大小和范围。规则性肝叶、段切除和不规则性、部分肝切除相比，5年存活率差异无统计学意义，原则上只要切缘无癌组织浸润残留即可。一般认为，对多发性转移灶局限于一叶或段内者，可行规则性肝叶或段切除，对单发转移灶可行楔形或部分肝切除。虽然规则性肝切除术降低了切缘肿瘤残留阳性的发生率，提高了总的存活率，但部分肝切除术仍然是直肠癌肝转移的典型手术术式。由于化疗药物的进展可根除肝脏及其他部位残存的微转移灶，因此部分肝切除术以去除肉眼病灶可能成为更常见和更有效的术式。

　　4.原发病灶的处理

　　对于直肠癌确诊时合并肝脏转移有手术指征的病人，以往主张在原发灶切除后2~3个月再切除肝转移灶，目前这一概念有所改变，即提倡I期同时手术切除原发灶和肝转移灶。Martin等[11]人研究发现，同时行原发灶和肝转移灶切除术，与在原发灶切除后6个月内接受肝转移灶切除术的患者存活率及围手术期病死率相似，但同期切除组的并发症发生率明显低于分期切除组，因而提出同期切除是安全的。但是，同期手术毕竟增加了手术创伤，应根据病人的具体情况、医院的医疗条件和医疗水平等综合分析后加以选择，假如肝和结直肠切除范围都较广泛(如扩大的肝叶切除和低前切除)，则临床上更多选择分期手术切除。

　　二、术后复发及再次手术治疗

　　直肠癌肝转移病人手术切除肝脏转移灶后2年内复发率为65%~80%，其中20%~30%仅为肝脏复发，40%~50%为肝脏和其他部位复发[12]。由于第一次手术后，腹腔脏器存在粘连，尤其是肠管之间及肠管与腹壁、肝脏等脏器之间粘连较重，加之肝脏形态改变、以及血管和胆管位置发生改变，复发后再次行肝切除在某种程度上是对术者的一种技术挑战。最近，Pessaux等[13]报告手术切除直肠癌肝转移灶共168例，其中单次手术113例、首次复发后再次手术42例、第二次复发后再次手术13例，手术并发症率分别为9.5%、14.13%和18.12%，5年存活率33%、21%和36%，与第一次肝转移灶切除术后无复发病人的存活率相似。他们认为对于术后复发的病人，特别是经过认真挑选、肿瘤负荷小的病人，再次肝切除术是可行的，再次手术可延长生存期，而手术并发症发生率(19%~32%)和手术死亡率与第一次手术相比差别不大。再次肝切除术为病人提供了一个可长期存活的合理机会，但手术难度明显增大，术后并发症和病死率也有所增加，故应严格掌握适应证。原则上再次手术的适应证与第一次肝切除术相同，而一般认为，对复发病灶较小且位于肝脏表面、易显露、两次手术间隔时间在6个月以上且肝脏功能已明显代偿者，可考虑再次手术切除。

　　三、存在的问题与外科治疗展望

　　1.扩大手术适应症范围的问题：

　　最大努力的切除肝转移病灶，从而延长患者的生存期，减轻病痛，改善生活质量，是直肠癌肝转移患者最有效的治疗手段。但目前手术适应症有限，如何扩大手术适应症范围，还应做进一步的探讨和努力。

　　2.手术切除肝转移灶是否真正对病人生存有益？

　　2004年Elias等[14]报告经过筛选的病人行肝内和肝外转移灶切除，术后5年存活率高达30左右%。其他资料显示，直肠癌肝转移经手术切除治疗可使病人长期存活(5年存活率达26%~40%，10年存活率达16%~22%)，有时甚至可达到治愈。因此对经过适当挑选的直肠癌肝转移病人，手术切除仍然是最有效、惟一能治愈或获得长期生存的关键治疗模式。

　　但是，应当看到肝外扩散转移毕竟属于病程晚期，手术切除肝内和肝外转移灶是否真正对病人生存有益，尚需进一步的随机实验研究。

　　3.其他治疗方法的作用：

　　目前对于不适合手术治疗的患者可以采用化疗、微波治疗、冷冻治疗和放疗等姑息疗法以延长生存期和提高生存质量。抗血管生成治疗及免疫、基因治疗已获得重大进展，但在肿瘤治疗中的临床应用价值仍有待进一步验证。

　　四、展望

　　目前直肠癌的治疗仍是以手术、化疗为主的多学科综合治疗，随着直肠癌肝转移的分子生物学研究的深入、了解其生物学行为，发现更多的肿瘤分子靶点、研制靶向药物，阻断转移和抑制直肠癌的肝转移的发生，提高疗效是目前的研究方向。化疗及新的外科技术已经取得了惊人进展，相信越来越多的直肠癌肝转移病人将会获得更多的手术治疗机会，预后将会进一步改善。

　　参考文献：

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　　[13] Pessaux P， Lermite E， BrehantO， et a.l Repeat hepatectomy for recurrent colorectal livermetastases[J]. J SurgOnco，l 2006， 93(1)： 1-7.

　　[14] EliasD， Sideris L， PocardM， et a.l Results ofR0 resection for colorectal livermetastases associated with extrahepatic disease[J].AnnSurgOnco，l 2004， 11(3)： 274-280.

　　田青山 秦长春 杨金煜 阿吉德 陈明光

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