以急腹症入院的3例自发性膀胱破裂误诊原因分析

　　[中图分类号] R2 [文献标识号] A [文章编号] 1061-6035（2014）14-0277-01

　　自发性膀胱破裂临床上较为少见，加上其具有发病急、病情复杂多变的特点，又无外伤史，易误诊为其它急腹症，为了提高对本病的认识，现将误诊3例报告如下，并作肤浅的分析。

　　临床资料

　　我院从2013年2月-2014年5月收治3例自发性膀胱破裂，年龄19～37岁，平均30.3岁，其中2例为男性，1例为女性，1例为醉酒后，2例为无明显诱因，3例均突发腹痛，不能自主排尿，腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛和早期休克，2例误诊为急性消化道穿孔并弥漫性腹膜炎，1例误诊为急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎，3例均经手术证实为膀胱破裂，术中发现其膀胱破裂部位均在膀胱顶部，均为腹内型膀胱破裂，尿液进入腹腔。

　　例1：入院时情况：患者，男，37岁，因“腹部疼痛6小时”入院。6小时前患者饮酒后感腹部疼痛，呈持续性胀痛，疼痛难忍，伴恶心，无呕吐，不能排尿，无反酸、呃逆，无放射及牵扯痛，无畏寒、发热、腹泻、黑便等不适，随后疼痛逐渐加重，不可平卧，视病重，急就诊于我院急诊。体查：体温：37.0℃，脉博：84次／分，呼吸：22次／分，血压：110/64mmHg，精神萎靡，查体合作，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹稍紧，未见胃肠型及蠕动波，全腹均有压痛，以下腹部为重，伴轻度反跳痛及肌卫。肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界无明显缩小，胆囊未扪及，Murphy征（-），肝、肾、脾区无明显叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱，未闻及气过水声及高调肠鸣音，膀胱充盈，膀胱区叩诊呈浊音。辅助检查：全腹CT提示：1.腹腔、盆腔积液；2.左肾多发结石；3.肝内钙化灶。血常规提示：WBC21.69×109/L，N91.1%。血生化未见明显异常。门诊行诊断性腹腔穿刺未抽出液体。

　　入院诊断：1.腹痛原因：消化道穿孔？2.急性尿潴留；3.左肾多发结石。

　　住院经过：入院后予保留导尿，再次复查全腹CT见腹腔积液消失，结合患者病史、体查，考虑膀胱破裂可能，予完善相关术前准备，于当日急诊在全麻下行“剖腹探查术+膀胱破裂修补术+膀胱造瘘术”，术中证实为膀胱破裂，术后予抗炎、抑酸、止血、补液治疗，经治疗患者病情逐渐恢复，拔出尿管及夹闭膀胱造瘘管后未诉不适，自解小便可，术后13天出院。最后诊断：1.膀胱破裂；2.弥漫性腹膜炎；3.左肾多发结石。

　　例2：男，年龄：35岁，入院时情况：因“持续性腹痛12小时”入院。十二小时前患者无明显诱因感腹部疼痛不适，为持续性疼痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，随后疼痛逐渐漫延至全腹，不可平卧，急就诊于我院门诊。体查：板状腹，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌卫，以剑下为重。肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界消失，胆囊未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音消失。腹部CT示：气腹，腹腔积液。

　　入院诊断：1.急性消化道穿孔？2.弥漫性腹膜炎。入院积极完善术前准备后，急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中证实为1.膀胱破裂。2.弥漫性腹膜炎，手术顺利，术后安返病房。术后予以抗炎、制酸、补液治疗。病情恢复良好，伤口疼痛渐缓解，胃肠功能恢复满意，膀胱造瘘管持续夹管，患者自行解小便可，术后14天出院。最后诊断：1.膀胱破裂；2.弥漫性腹膜炎。

　　例3：女，年龄：19岁，因“持续性脐周疼痛10小时”入院。10小时前患者无明显诱因感脐周疼痛，伴恶心呕吐1次，自诉为咖啡色样物，随后疼痛逐渐漫延至全腹，不可平卧，视病重，急就诊于我院门诊入院查体：体温：36.0℃，脉博：75次／分，呼吸：21次／分，血压：80/60mmHg，急性痛苦病容，神清合作，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌卫。肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界存在，胆囊未扪及，Murphy征（-），肝、肾、脾区无明显叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，1-2次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。辅助检查：血常规提示：17.13×109/L，N85.7%。血淀粉酶未见异常。

　　全腹CT提示：1.腹腔大量积液；2.阑尾炎 请结合临床进一步检查。入院诊断：1.腹痛原因：阑尾炎 2.弥漫性腹膜炎。入院积极完善术前准备后，于当日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中证实为膀胱破裂，手术顺利，术后安返病房。术后予以抗炎、制酸、补液治疗。病情恢复良好，伤口疼痛渐缓解，胃肠功能恢复满意，膀胱造瘘管持续夹管，患者自行解小便可，术后9天后出院。最后诊断：1.膀胱破裂；2.弥漫性腹膜炎。

　　讨论

　　自发性膀胱破裂系指非外伤因素引起的膀胱突然破裂，临床上比较少见，多因患者全身或膀胱病变所致，具有发病急、病情变化复杂等特点，易误诊为其他急腹症，自发性膀胱破裂缺乏特殊症状。诊断要点：1.有突发持续性下腹痛病史，伴恶心、呕吐、排尿困难、尿少或仅排出少量血尿等，应注意病因诊断。2.查体可有腹膜刺激症状，腹部移动性浊音阳性，腹穿为淡黄色或淡红色液体，无法解释的腹水是高度怀疑此病的依据之一。3.实验室检查：血象常高于正常，由于尿性腹水在腹腔内重吸收，引起血BUN、Cr异常增高，造成假性肾衰竭，是诊断腹腔内型膀胱破裂的重要指标。4.影像学检查：B超为首选，可显示膀胱充盈不良、结石、膀胱周围血肿机化和腹水，可以区分为腹膜内外型膀胱破裂。膀胱造影对诊断自发性膀胱破裂意义较大，可显示膀胱形态，裂口大小，部位。本组3例入院前分别被误诊为溃疡病穿孔和急性阑尾炎穿孔，术前均行CT检查没有明确对自发性膀胱破裂诊断，但均有弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术，术中才发现是自发性膀胱破裂，对伴有感染性休克者，应在积极抗感染的基础上进行手术，充分引流尿液，修补膀胱裂口。腹膜内型膀胱破裂者，如无明显膀胱梗阻，膀胱内留置导尿管引流即可。自发性膀胱破裂修补术中寻找裂口有时有一定困难，特别是膀胱壁病变所致的裂口较小且较隐蔽。因此，我们认为，醉酒及无明显诱因的腹膜炎患者入院后要考虑自发性膀胱破裂的可能，腹穿是重要的措施，无法解释的腹水是高度怀疑此病的依据之一，另外血BUN、Cr异常增高，造成假性肾衰竭，是诊断腹腔内型膀胱破裂的重要指标。凡腹膜炎剖腹探查手术未发现病灶而又有泌尿系症状时，应探查膀胱。必要时行膀胱灌注试验，避免漏诊而延误治疗时机。

　　吴铎 万肖蓬 彭涛 张之旭 宣瑞斌 曾胜