公立医院改革：不怕慢 就怕站

　　2014年9月5日，由《健康报》社、辽宁省医院协会主办，《健康报》社辽宁记者站、中国医科大学附属盛京医院承办的第一届大型公立医院发展高峰论坛在辽宁省本溪市召开。来自全国各地近20家大型公立医院的管理者集聚一堂，就公立医院改革中大医院承担的使命和责任展开热烈讨论。尽管对改革中的一些具体环节，大家有困惑、有争论，但作为广大患者最信任的大型公立医院，应克服困难、主动作为、勇于探索，则是与会管理者的共同心声。

　　医院内外 改革都需顶层设计

　　大型公立医院改革应主要做好两件事：一个是外部环境改革，这一环节需要顶层设计，政府、社会、医院各方共同发力；另一个是医院内部改革，这是广大医务人员尤其是医院管理者肩负的使命。在与会管理者达成的这一基本共识下，对于外部环境、配套政策应怎样调整和完善，公立医院又该如何做到不等不靠、有所作为，大家提出了自己的观点和建议。

　　医疗价格调整：原地踏步就是退步

　　“要给公立医院创造一个健康发展的外部环境，当务之急就是尽快调整医疗服务价格。”北京同仁医院院长伍冀湘率先把讨论引到了价格这一大型公立医院管理者最关心的话题上来。

　　伍冀湘说，北京市的医疗收费价格已经十几年未做调整，而现行价格是当初在不含工资成本的条件下核算的，也就是说，并未考虑医务人员的人工成本。据了解，香港地区的卫生投入有80%用于医务人员的收入，而我国内地平均水平仅为20%。由于价格不调整，医务人员的价值不能在医疗服务收费上得到体现，公立医院只能靠卖药、大型设备检查维持运转，否则医院怎么“活”？

　　两年前，北京同仁医院作为北京市医药分开改革的5家试点医院之一，在取消药品加成的同时，增设医事服务费。伍冀湘认为，这项改革实际上撬动了医疗价格的改变。作为学科特色突出、门诊量大的综合医院，在实现费用平移之后，北京同仁医院不仅没有亏损，反而实现了盈余。

　　伍冀湘认为，都说医改步入了深水区，剩下的都是“硬骨头”，但改革的基本方向应该定好。现在，医疗服务价格调整已经到了不动不行的程度，否则下一步医改的很多症结都无法解开。不怕慢、就怕站，如果总是停在原地不动，越不动越变不了，不如先小步改起来，就像上海市的做法一样，一年一小步，10年下来就是一大步。

　　“一步都不走，不是原地踏步而是退步。”北京大学第一医院院长刘玉村认为，当前，医改中遇到的很多问题都与医疗价格相关，如果价格调整好，很多瓶颈问题都会迎刃而解。

　　刘玉村说，医改的顶层设计应该关注结构调整，这是医院围墙之外的事情，而围墙内部的改革，一般都是机制性问题，如果价格调整好了，整个社会承认了医务人员的价值，医院管理者自然会想办法把价值换算成价格，调动起医务人员的积极性，那么老百姓看病贵的问题，在相当程度上就能得到解决。

　　四川大学华西医院党委副书记李正赤则为与会管理者算了一笔账。他说，目前，大型公立医院的收入一般都是药品占近四成，耗材占近三成，其他收入占三成多。在取消以药补医的大环境下，如果医疗服务价格不调整，各家医院在全成本核算后，只能基本持平、难以盈利，造成的后果只能是医务人员待遇偏低。

　　中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇建议，现在，非公立医院的医疗服务价格已经由自己来决定，能不能为公立医院建立起一个价格谈判机制。实际上，公立医院生存于市场之中、服务对象在市场、药品设备从市场购买，价格也应该由市场来决定，目前的计划定价不仅不符合价值规律，更谈不上科学规范。医改要取得突破，主管部门应该从直接作出计划决定，转变为严格监管，而医疗支付体系如何改革体现的正是政府的治理能力。

　　精细化管理：守住医疗质量生命线

　　除了外部改革亟须顶层设计外，北京协和医院党委副书记陈杰认为，医院内部改革同样需要顶层设计，而这一设计应该回归改革初衷。大型公立医院的职责和定位是集中优势学科与优质资源，重点解决疑难重症，这一点应该进一步明确和坚守。因而在大医院的制度、机制设计上都不能偏离，应始终定位在解决疑难重症上。

　　陈杰说，北京协和医院接诊的多是全国各地的疑难重症患者，为提高复杂手术的治疗能力，守住医疗质量安全这条生命线，该院从2012年开始在全院手术科室中开展了手术风险评估分级管理。在综合考虑患者的麻醉分级和手术难度分级后，医院将手术风险划分为低、中、高、极高4个级别，并确定了相应的医疗管理方案。

　　医院的绩效考核也相应跟上，据陈杰介绍，通过综合绩效考核+专项激励的精细化管理，医院鼓励副高以上医师做高难度手术，不同年资医师做相应级别的手术，明确规定正高级医师做一级、二级手术不予奖励，副高级医师做一级手术不予奖励，从而给中初级医师提供更多手术机会。试行一年来，全院开展四级、四特难度的手术例数提高了8%。

　　北京大学人民医院党委副书记赵越说，该院通过构建并不断完善医疗质量管控、检查、评价、反馈的长效机制，突破了临床路径实施瓶颈。改革4年来，共有18万多名出院患者进入临床路径管理，临床路径完成率达82%。同时，借助电子病历质控功能，对全院所有住院病历进行质控，把质控关口前移到运行环节。

　　赵越认为，在外部环境还不完善的情况下，大医院应该眼睛向内，从自身的体系中发现问题、解决问题。

　　“实现医院精细化管理，还应该用好每一分钱。”武汉协和医院副院长姚尚龙认为，目前，医院的支出主要包括医疗、药品、管理费用、购置设备等支出，在发生这些支出时应进行充分论证和分析，明确哪些是由于业务开展需要必须增加的开支，哪些是由于管理缺位而造成的资源浪费，进而严格控制，有效降低成本。

　　姚尚龙认为，要花好基础设施投入、大型设备购置的钱，应实现资源配比效益最优化。基础设施建设不要一味攀比扩大规模，应该考虑在平均住院日降低、基层医院尤其是县级医院床位扩充的情况下，大医院的实际床位需求量。大型设备购置也不能一味追求进口、顶尖设备，而应以实用为主。管理费用是最需节省的开支，每节约一分钱，都是“真金白银”，必须做好全成本核算。对于人力成本支出，则不能强调节约，最好能实现“二八定律”，即以大部分支出调动20%核心人力资源的积极性，防止重蹈大锅饭覆辙。

　　改善就医感受：大医院不该是冷冰冰的“工厂”

　　无论是为公立医院创造良好的外部环境，还是挖潜增效做好医院的内部管理，与会管理者认为，改革的目的是为了更好地服务患者，尤其是要破解广大患者在大医院看病因“繁”致“烦”的问题。对此，大家认为，大医院要从细节入手，让患者更有尊严地就医。

　　对于北京协和医院来说，患者最关心的就是能不能尽快挂上号、看上病，陈杰说，尽管配套措施还不到位、分级诊疗尚未实现，但从细节上更好地关注患者就医感受，大医院还是可以有所作为的。比如，门诊服务的流程优化，就是没有最好，只有更好。该院新门诊大楼启用后，医院在挂号、候诊、收费、取药等7个环节上优化流程，通过检查检验自动预约、自动摆药等措施，明显缩短了预约等候时间，减少了患者折返次数，让患者感受到看病方便了。

　　为满足广大患者的门诊需求，陈杰说，该院还精确统计了科室应出诊人数，对科室医师总出诊率和医师个人满勤率进行考核，2013年，该院门诊量首次突破300万人次。

　　安徽医科大学第一附属医院副院长周典认为，要破解“看病繁”，大医院不能仅仅局限于内部细节改善，还应有全局观，通过组建区域医疗联合体，充分利用信息化手段，将优质医疗资源下沉，引领并带动基层医疗机构共同发展，方便病人就近看病。

　　江苏省人民医院院长王虹表示，大医院和基层医院是一个医疗服务体系，基层不发展，大医院再怎么盖房子、扩规模也解决不了全国患者的健康问题。实现分级诊疗需要政府的引导，对于大医院来说，主动支援基层也是责无旁贷，这是基层医疗机构对我们的期盼，也是老百姓对大医院品牌的信任，是一份责任，更是一种文化。

　　周典建议，要实现“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的就医新格局，大医院应该做区域医联体信息化的领头羊，做到信息化和常规化手段并用，实现远程医疗、双向转诊、分级诊疗、人才培养等方面有机整合，畅通基层医疗机构、患者与大型公立医院之间的双向转诊通道。为此，各级政府应加大财政投入，建立、完善医疗信息安全管理制度和医联体利益分配机制，通过激励和监督机制，帮助医联体网络双向转诊通道更加规范、有效地运行。

　　要更好地服务患者，沈阳军区总医院院长孟威宏认为，医院应通过流程再造和信息化水平的提升，化繁为简、改善就医的各个环节。相关主管部门应通过医保等政策调整，逐步将就医人群按层级合理分散到各级医院，改变基层和大医院忙闲不均的现象。

　　孟威宏说，要实现观念的回归和行动的改变，政府和大医院都应该放下效益观，回归公益观，使医院形象更正面、客观、亲切；放下数量观，回归质量观，不在注重“大”和“多”，而是更加关注质量的提升；放下“工厂观”，回归人文观，让大医院不再像冷冰冰的“工厂”，而是真正体现以病人为中心，让患者更多地感受到大医院人性化的技术和服务。

　　释放优质资源 大医院在行动

　　老百姓普遍反映的看病难、看病贵问题，主要集中于大医院，为此，医改正在采取多项措施推动分级诊疗就医新秩序的形成。与会管理者认为，通过组建医联体、开展对口支援等形式，各大医院都在积极释放优质医疗资源。然而，如何使大医院和基层的互动“你情我愿”，怎样建立帮扶常态化、可持续的机制，仍然需要医改政策的指引。

　　分级诊疗急需助推器

　　“医疗消费有一个特点，即就医选择的‘就高性’。”上海中医药大学附属曙光医院党委副书记姚政认为，患者都希望找高水平、高职称的医师就诊，这就造成乡镇卫生院、社区医院不需要排队，但大家不愿意去，到大医院看病又很难。有了患者的需求，大医院通过扩张来扩大服务能力，就成了自然和必然的选择，进而造成了大医院对患者和人才的虹吸。

　　要释放优质资源，姚政认为，医疗机构的分工应该符合患者的实际需求。当前，通过集团化或医联体的探索，放大大型公立医院的公益效应是一条现实路径。通过品牌授权使用、优质医疗资源输出和提高管理水平，可以扩大大型公立医院服务的广度和深度。通过纵向贯通、跨区域辐射，促进优质医疗资源流动和整合，便于形成不同层次医疗卫生服务机构之间的分工协作体系，实现优势互补、多方共赢，逐步破解管办分开、医疗资源合理配置等难题。

　　南方医科大学南方医院副院长吴汉森认为，要建立分级诊疗体系，需要提高基层医疗机构硬件水平，解决基层医疗机构人才短缺问题，通过医保政策加大对群众就诊的引导，构建医疗联合体、加大对口支援力度，发挥大型公立医院的医疗优势。其中，大医院的主要着力点应是建立医联体，通过技术合作、人才流动、管理支持等方式，使优质医疗资源下沉到合作的基层医院。

　　要实现大医院和基层医疗机构的合理分工，中南大学湘雅医院党委副书记李远斌认为，分级诊疗体系急需配套措施的支撑。比如，实现医联体内部的合理分诊，医保是助推器，但现在不仅城镇医保和新农合不能融合，就连城镇医保还分为省医保、市医保、地方医保等，多头管理、各自为政，给医院和参保人员带来很多不便，这种不合理、不统一的现象，应尽快改变。

　　天津市肿瘤医院院长王平认为，医保制度应尽快建立以分级诊疗、双向转诊为医学模式的医疗保险消费体系，确定付费标准，充分发挥医保杠杆作用。要创新医保支付模式，探索建立医联体内的医保费用直接支付，或异地就医医疗费用及时结算制度，引导患者合理就诊。

　　多位与会管理者均认为，要畅通双向转诊的渠道，卫生、行政、医保部门应相互协调，共同制定医保、收费标准，双向转诊衔接政策和分级诊疗标准、原则、流程、要求，这是促进和规范分级诊疗体系建立的前提和保证。

　　对口支援不能拉郎配

　　除了组建医联体，开展对口支援也是大医院释放优质资源的主要形式。江苏省人民医院院长王虹认为，对口支援能不能做好，关键在于组织领导，因为这是卫生系统内部的事情，并不涉及价格调整和体制机制改革。

　　王虹说，新一轮医改要求城乡对口支援更加紧密，包括合作制度、协作关系、长效机制，但要真正实现可持续性，就不能单纯依靠政府拉郎配，而是要探索一个政府、支援医院、受援医院、患者多方共赢的模式。

　　各级政府应该建立对口支援可持续性的制度安排，王虹认为，比如加大财政经费补助力度，尽量减少支援医院和受援医院的经济负担。争取为大医院和县级医院增加一定比例的人员编制和高级、中级技术人员职位数，保证这些医院常年能有一定数量的中级、高级医务人员在基层开展帮扶工作，真正做到培养一批基层名医，扶持一批适宜技术，建设一批重点专科，方便一方百姓就医。

　　“对口支援应该做到公益性与经济效益相结合。”吴汉森认为，不计回报的帮扶只是一时的，利益平衡才是持久的动力，各级政府应该考虑支援医院的投入与产出比，允许各级医院寻找利益平衡点，明确利益分配。

　　李远斌认为，对口帮扶要真正做到“你情我愿”，需要调动双方的积极性，应该建立互利双赢的利益补偿协调和互信机制，比如基层光靠建房子、买设备，难以达到提升服务能力的目的，可不可以拿出一部分国家对县级医院基础建设的投入经费，用于更为急需的人才培养、学科建设和对口支援工作。

　　对口支援还应该遵循一级帮一级的原则，李远斌说，主管部门应该明确各级医疗机构功能定位、服务范围，做到职责功能明确，有的放矢，重点帮扶。同时，应该严格执行制度保障和监督考核机制，做到既“输血”又“造血”，条件成熟的地方还可以采取“倒查”机制，根据所帮扶医院某些学科的建设与进步、某些技术的开展情况，反馈帮扶效果，做到既防止支援医院做表面文章，又杜绝基层医院产生依赖心理。

　　多点执业：耕好自家地 再种外人田

　　在此次高峰论坛之医改圆桌论坛上，只要话题涉及医师多点执业，参会管理者就会纷纷抢着发言。大家认为，多点执业有利于让优秀医生成为社会共有的资源，但自由流动必然会对大医院运营管理带来冲击，一旦出现医疗纠纷，责任谁负？打乱医院正常的医疗秩序，出现问题又该由谁来承担责任？

　　自由流动有点难

　　提到医师多点执业，业界最关注的还是大医院里的知名医生能不能实现自由流动。对此，多位与会管理者均认为，在事业单位体制和医师执照注册制度尚未作出改变的前提下，理想化的多点执业实施起来有点难。

　　四川大学华西医院党委副书记李正赤认为，在我国现行的人事体制下，医务人员都是“单位人”，不是“社会人”，而目前各大公立医院的优质医务人员本身就非常紧缺，日常工作基本都是满负荷，再加上还要承担医联体内部的医疗指导，去基层进行对口支援等任务，医生哪里还有时间去多点执业？

　　中南大学湘雅医院党委副书记李远斌认为，医师多点执业已经说了好几年，但开展的效果并不好。实际上，有些知名医院的知名专家私下忙于去各地会诊，出现了“地上冷”、“地下热”的现象，这与目前的人事制度密切相关。但从目前大医院普遍存在的超负荷工作现象来看，医师多点执业很容易造成“疲劳驾驶”、身体透支。

　　“多点执业最根本的问题是，医生是不是闲着。”中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇说，只有闲着的医生才有时间出去多点执业，现实的情况是，各大医院的医生利用休息时间外出会诊，院长都是允许的。但如果医生上午刚做完一台手术，下午不经医院许可就走了，这不是多点执业，是脱岗。一旦把医院正常的医疗制度给打乱了，责任谁负？

　　何如明明白白签约

　　当前，一些地方正在探索想要多点执业的医生，不需向受聘医院提出申请，只要有医院愿意接收，就可以直接办理相关手续开展执业。对此，多位参会者都认为，这确实会让大医院管理者非常被动，但院长没有审批权、有管理权，各大医院应该转变观念，形成新的管理模式。

　　北京同仁医院院长伍冀湘介绍，该院正在制定针对多点执业医务人员的管理办法，将这些医务人员分为全职和兼职两种。如果一位医务人员想要多点执业，需要向医院报告，医院将根据他的多点执业情况，与其签订工作合同。假如这位医生是利用正常的休息时间外出执业，医院会和他签订全职合同；如果平常的工作日也要多点执业，则签订兼职合同。对于全职、兼职医生在医院内部职称、职务聘任等方面的差别，须按照医院的规定执行。江苏省人民医院院长王虹认为，与其让医生偷偷摸摸地兼职，还不如明明白白地签约，实行契约式管理。

　　由于医师多点执业对大医院的冲击最大，南方医科大学南方医院副院长吴汉森建议，主管部门应据此建立符合公立医院发展的人才培养体系。高级职称医师多点执业，意味着公立医院培养出来的医师要无偿与其他医疗机构共享，那么主管部门应主动承担人才培养任务，使医生由“单位人”转向“社会人”。

　　对于多点执业过程中出现的医疗纠纷，吴汉森建议，应建立起责权利对等的医疗风险处理机制，明确医疗机构之间、医疗机构与医师之间的权责，并制定医疗纠纷的处理程序。

　　孔令敏 韩璐 阎红

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