浅谈医疗事故的认定

　　【摘要】医疗事故一词在我国使用的相当广泛，因医疗事故引起的医疗损害赔偿案件层出不穷，这也就引起了无数医疗纠纷。医疗事故如何认定，也就成为解决医疗纠纷的关键。

　　【关键词】医疗事故；鉴定；法律效力

　　【案情】孙某因身体不适来到区医院就诊，经肾脏彩超检查诊断为肾血管狭窄，并收入该院心血管科。几天后，医生为孙某实施了肾血管支架植入手术，孙某在手术后住了约一个月，住院中患者因心力衰竭和肺感染死亡。孙某的家属表示，在住院治疗过程中，患者的儿媳曾发现输液管和针头脱落，血液顺着针头往外流，导致床单被大面积血染。第二天，患者的女儿问医生，病人出了那么多血要不要输血治疗，但主治医生含糊其词、不置可否。在整个住院期间，孙某子女对母亲的治疗过程特别关注，对重要的过程进行了录音录像等记录。患者去世后，他们发现，病历中关于母亲排尿量的记录写着一千多毫升，而实际上他们记录母亲已经近乎没有尿量了。一般人正常尿量为1000至2000毫升，带着这个疑问，患者的一个女儿向主治医生询问过相关情况，并对询问过程进行了录音，在录音中，医生承认篡改过病历的情况，但未说清篡改的原因。

　　一、医疗事故的认定

　　在医疗事故认定的实务中，经常对医疗事故进行鉴定。医疗事故的鉴定是根据《医疗事故处理条例》，由属地医学会对医院的医疗行为及患者的损害后果进行评价，以明确是否构成医疗事故以及医院的责任程度。但因为医疗事故的鉴定是对同行进行评论的性质，加上鉴定人不署名，亦不会出庭质证或者是接受任何质询，它的鉴定意见的客观性和中立性因为缺少有效的公开，因而受到院方和患者双方的质疑，因此，所以在司法实践中，进行医疗事故鉴定的医疗纠纷案件比较少见，尤其是2010年《侵权责任法》出台之后，患者一方多以侵权责任起诉医院，而且医疗损害责任纠纷的过错诊疗行为的归责原则为过错责任，需要由患方进行举证说明医院存在违反法律法规、诊疗常规等规范性文件的诊疗行为，并与患者的损害事实存在因果关系，简而言之，由患方向法院申请进行医院的医疗行为是否存在过错及因果关系鉴定(亦称“司法鉴定”)。该鉴定的申请程序一般为起诉立案之后，医患双方在法院的主持之下对病历资料等证据材料进行质证认证并将其作为鉴定检材；由患方申请，医患双方协商确定法院名录内的专门从事医疗过错及因果关系鉴定的司法鉴定中心对案件医学专业性进行鉴定，若无法协商，由人民法院指定；再由人民法院委托确定的鉴定机构对本案进行鉴定，庭审程序中止，鉴定程序启动。

　　二、医疗事故的司法鉴定要点

　　首先，参与司法鉴定的鉴定人必须是医疗纠纷专职的国家鉴定人，而不是医院的医务人员，必须保持客观性和中立性。其次，司法鉴定必须由法院进行正式委托，因为司法鉴定机构不得接受个人委托，因此没有起诉的医疗纠纷是不可以鉴定的。再次，鉴定的材料应由法院经过质证、认证，判定是合法有效的证据后方才作为作为鉴定人出具鉴定意见的依据。最后，该司法鉴定的过程一定要公开透明，医院方和患者都应该在现场，患者方必须举证证明医院方主观上存在过错以及相应的依据，还要说明该过错与自身受到的损坏有因果关系，而且该说明必须从医学和法学两个方面进行，要求有严格的科学性。

　　三、本案中患者女儿在询问医生的过程中进行录音，该录音是否具有法律效力。

　　在司法实务中，首当其冲的是知晓患者提交录音材料的目的。本案中，患者女儿提交的录音材料是证明该医院没有真实记录患者病况，也就是该病历中写明“有尿”，而提交的录音材料则证明是“无尿”。那么应该如何认定尿的有无？这里需要注意的是，即便病历上没有真实反映患者的病况，但这一记录的境况并不是绝对不利于患者的，而提交的录音材料也并不一定是有益于患者的，因为患者没有专业的判断，导致不能判定哪一证据才是真正有益于自己的。因此，在病历上记录的病况和其他证据相冲突的时候，必须由法院进行调查，且记录在庭审笔录上，而在在司法鉴定委托函中必须明确请鉴定人结合患者情况向不利于医院的一方进行解释和认定，由鉴定专家来进行评价哪一种情况更有利于患者，不利于没有真实记载病历资料的一方。如此一来，鉴定意见才会更有利于患者，患者所提交的录音证据才能达到其证明目的并达到，最好的效果。

　　四、病例修改是否就可以认为是病历记录失去了真实性？病例失真如何认定？

　　《病历书写基本规范》要求医疗机构应当及时、真实、完整地记录病历资料。“病历修改”本身是一个中性词，《病历书写基本规范》并没有禁止对病历进行修改，但是对病历修改作出了严格的规范，医疗机构必须按照规范中的要求进行修改，如果没有按规范修改，导致案情事实无法查明，进而无法鉴定，医方是要承担与其相适应的不利后果。

　　“病历失真”可以解释为未按照实际情况书写、记录病历资料，即病历中所记载的内容与实际不符。《侵权责任法》规定“伪造病历资料，医疗机构需要承担过错推定责任”。对于“病历失真”的认定，只要患者一方能够提供合法、有效的证据资料可证明病历中所记载的内容与实际不符，比如客观的医学影像片、视听资料、或者其他医务人员记载的病历资料等，即可证明所记录部分存在“病历失真”。

　　需要强调的两点，第一，我们所讨论的“病历失真”仅指所记录不实部分，不可推断整套病历失真；第二，“过错推定责任”仅是归责原则为推定过错，而非胜诉或全部责任的推定，《侵权责任法》并没有因果关系或责任程度的推定。

　　综上，在医疗纠纷案件中，上述所讲的案件算是比较经典的，其涉及了过错责任、过错退订责任，录音证据的合法性、病历失真等，从司法实践的角度对以上争议焦点进行阐述，希望有助于医疗纠纷的当事人提供一些帮助。

　　参考文献：

　　[1]刘士国：《侵权责任法重大疑难问题研究》，中国法制出版社2009年版。

　　[2]赵西巨：《医事法研究》，法律出版社2008年版。

　　文/陈盛鑫