山东省居民基本医疗保险制度的实施现状调研与法律、政策解读--以山东省东平县为例

　　摘要：2015年山东省泰安市东平县根据上级指示完成了将山东省泰安市东平县城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度合并为城镇居民医疗保险制度的工作。我们集中调研了东平县县城与辖区农村的居民参保、看病、报销等一系列情况，了解在当今东平县城镇居民医疗保险运行过程中，政府部门对医疗保险事业的投入更大，参保居民基本医疗保险待遇不断提高。同时我们还对山东省市县各级机关下发的相关政策与法律文件进行分析，发现规定中分工明确，资金监管透明化，对可能发生的参、保、换保、报销比例等实体性和程序性情况进行了详细规定，但同时也暴露了资金管理分散、补助力度有待提高等不足。

　　关键词：居民基本医疗保险制度；山东省泰安市东平县

　　2015年4月21日，国务院制定并发布了《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》，为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，党中央国务院从以人为本的理念出发，把建立居民基本医疗保险制度作为保障和改善民生的重要举措。我们以东平县为主要调研单位，通过对调研的几个村镇的多次走访，居民的参保率高达百分之百，每户居民无一例外地全部参加了居民基本医疗保险，这说明了居民基本医疗保险制度在山东省的推行方面取得了重大的进展。

　　一、基本医疗保险制度的实施现状

　　我们队伍于8月3日开始对山东省东平县下属接山村、刘所村、后口头村以及东平县卫生局、社会和劳动保障局进行了相关调研活动。调研的方式主要包括发放问卷、访谈纪要等，通过这些形式，我们对东平县的居民基本医疗保险的实施现状与过程中出现的问题有了一些直观的认识。下面我们具体进行论述。

　　（一）实施现状的特点

　　1、“新”的特征明显，由于城镇居民医疗保险与新型农村居民医疗保险的合并，建立了全市统一的居民基本医疗信息管理系统，完善了系统服务功能，提高了经办服务效率和质量，实现了“两保合一”的新转变。

　　2、资金筹措的方式更加多样，政府部门对医疗保险事业的投入更大。与2012年相比，基金的使用率大幅增加，然而居民缴纳的基本医疗保险费用没有明显增加，而且有下降趋势，表明政府对医疗保险的支出日益扩大，对全市卫生事业的投入不断增加，有效促进了全市医疗事业的发展。

　　3、由医疗卫生部门的“单独作战”转变为全市各个部门相互联系、统筹配合、通力协作，做好全市居民基本医疗保险这项艰巨的工作。人力资源社会保障部门主管行政区域内的居民基本医疗保险工作，医疗保险经办机构负责本行政区域内的居民基本医疗保险的经办工作，发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实，财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金预算安排和拨付、资金专户管理等工作，卫生部门负责医疗机构服务管理工作，协助做好居民基本医疗保险有关工作，公安部门负责参保人员的户籍身份的认定工作，教育部门负责配合做好在校学生参保缴费相关工作。民政、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

　　4、参保居民收益水平和基本医疗保险待遇不断提高，一个医疗年度参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到16万元，按照一档标准缴费的报销比例分别提高到85%（基本药物为90%）、70%、55%，按照二档标准缴费的报销比例分别提高到85%（基本药物为90%）、75%、65%，未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故，其门诊、急诊费用，符合统筹支付范围超出100元以上的部分，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高补助10000元；全部伤残或死亡的分别给予一次性补助15000元、20000元。

　　二、政策运行中出现的问题

　　（一）政策宣传的力度还不够，参保居民对居民基本医疗保险的认知度差。通过调研，很多农民因为科学文化素质的限制，对居民基本医疗保险缺乏应有的了解，对其与新农合的区分不明白，对居民基本医疗保险的报销比例、申报的程序和步骤也缺乏必要的知识。然而，又因为缺乏专门的宣传和推广讲解的机构，导致居民在现实情况中，遇到该报而未报、想报却不知如何去报的困境。

　　（二）居民基本医疗保险的报销程序繁琐，而且报销的过程缓慢。通过调研，我们发现，许多农村居民对一些诸如感冒发烧之类的小病，都不会走居民基本医疗保险的报销程序，因为他们觉得这些程序太过繁琐。繁琐的登记、来回的核实、理赔程序的缓慢都让一些农村居民望而却步。而且据了解，目前居民基本医疗保险的费用需要由各村统一缴到财政部门，再由财政部门根据各地方的具体情况划拨。这就导致一些农村居民在大病面前无力支付高昂的医药费，即使勉力支付也已经致贫，虽然在事后报销机制的作用下，但只是对贫困局面的缓解而已，不能从根本上解决“因病致贫”的问题。

　　（三）基层卫生院医疗条件较差，报销地点存在局限性。居民基本医疗保险的农村地区卫生服务体系包括村卫生所、镇卫生院、县医院，而由于近年来国家致力于建立大城市医院，主要集中于对城市医院的投资建设，对于乡镇地区的卫生所卫生院的投资往往很少，但是乡镇的卫生院又是参保农村居民就诊的必要一环，然后才能转诊到县医院。这样就导致农村居民对村卫生所的医疗水平信不过，小病宁愿去私立的大药房，大病多愿意去大医院就诊。但是因为报销地点具有很大的局限性，导致他们不得不选择指定报销的医院。

　　三、对东平县基本医疗保险的法律政策解读

　　为响应中央政策号召，切实为广大人民服务，解决“看病难、看病贵”的问题，山东省人民政府发布《山东整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，文件确定了山东省实施城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗并轨的目的、对象、原则、资金筹集管理等众多问题。

　　山东省泰安市人民政府根据山东省人民政府的指示，发布了《泰安市人民政府关于印发泰安市居民基本医疗保险暂行办法的通知》和《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》，山东省泰安市东平县人力资源与社会保障局根据上级指示制定了《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，并完成了将山东省泰安市东平县城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度合并为城镇居民医疗保险制度的工作。

　　下面我将重点对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》和《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》分别进行法律、政策解读。

　　（一）《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的政策解读

　　1、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的优点

　　（1）分工明确。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的规定，将居民基本医疗保险全过程划分为组织实施、经办、基金监督管理、基金收缴四项工作，分别对各县市区、各级医疗保险经办机构、各级人力资源社会保障部门、各类学校和乡镇（街道）、村（居委会）分工进行了划分。

　　（2）资金监督渠道多样、公开。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》第四条、第五条的规定，资金监督的渠道有三个，分别是各级人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门，最后规定各级人力资源社会保障部门负责定期向社会公布基金收支使用情况，允许社会公众对资金进行监督，让城乡居民医疗保险资金在阳光下运行；另外，学生的资金还由泰安市医疗保险经办机构会同泰山区人民政府监管，切实保障了学生医疗保障基金安全。

　　2、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的不足

　　（1）资金管理分散，不利于统一规划。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》第七条的规定，全市基金统一管理，但是其他条款又分别赋予了泰安市医疗保险经办机构、泰山区人民政府、各县市区医疗保险经办机构、财政部门、各级人力资源社会保障部门对资金的管理、监督等各项权利，这样可能会导致基金管理不统一，使得基金规划、使用出现不必要的浪费或错误。对参保者切身利益造成不利的影响。

　　（二）、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的政策解读

　　1、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的优点

　　（1）进一步明确了分工。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》规定市医疗保险经办机构会同泰山区人民政府负责“驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理、统计上报等工作”，《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定12所驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理等工作由市医疗保险经办机构会同泰山区医疗保险经办机构负责，山东服装职业学院、山东财政学院东方学院学生基本医疗保险基金收支管理等工作由泰安高新区医疗保险经办机构负责，将主体与对象一一对应。

　　（2）对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》未涉及内容进行了补充规定。补充规定分为两个部分，一个部分是针对学生的不成规定，另一个部分是对定点医疗机构义务、责任的补充规定。

　　《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》规定市医疗保险经办机构会同泰山区人民政府负责“驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理、统计上报等工作”其中并未涉及中小学学生，《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》将中小学考虑在内，规定10所市属以上中小学学生基本医疗保险基金收支管理等工作由市医疗保险经办机构会同泰山区医疗保险经办机构负责，对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》进行了补充。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定“对大学生实习、寒暑假期、因病休学等符合规定的不在校期间住院所发生的医疗费用，享受市内三级医院住院医疗待遇”，补充了《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》的空白。泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定“各定点医疗机构应严格执行总额控制指标，不得无故推诿拒收病人，严格控制不合理医疗费用增长”，给予病人更大的权利保障。

　　（3）对《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》涉及内容进行详细规定。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》规定未成年人、在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故的补助金额。《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》对提供“伤害经过详细说明”、“相关机关调查取证”、“门诊病历、费用清单及相关检查报告单、有效报销凭证等有关材料”、伤残证明、死亡证明等过程中发生的程序性和实体性内容进行了详细规定，大大增强了规定的可行性。

　　2、《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的不足

　　补助力度有待提高。根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》第十八条规定“一个医疗年度内参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元”，对于某些病人如果能够将16万元限额尽数放在其所患病上还可能勉强维持，例如门诊慢性病病人、发生无责任人意外人身伤害事故未成年人、在校学生。但是根据《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》和《泰安市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的相关规定门诊慢性病甲类病人只能补助30000或4000元，乙类病人限额为每人每年3000元或4000元，而未发生无责任人意外人身伤害事故未成年人、在校学生如果全残或死亡只分别给予一次性补助１５０００元、２００００元，对于严重患者而言不过杯水车薪，因此应当放开对这些病种严重患者的最高限额，使其与最高支付限额16万元相一致。

　　四、结语

　　在实践过程中，我们可以发现居民基本医疗保险制度在山东省已经获得了较好的落实，绝大部分地区的普及率都达到了百分之百，农民们正不断因这一优惠政策持续受益，看病难、看病贵问题也有所缓解。不过同时我们也应该看到这项政策在落实上依然有许多问题，许多村民虽然在村里的宣传下参与了此项制度，但并不了解居民基本医疗保险制度的具体实施的步骤及承包范围，居民基本医疗保险制度的网点不够密集也为村民从中真正获益增加了难度。未来仍有许多的困难等待政府施政人员克服。当然我们也应当承认山东省政府对此项制度大力落实取得的成效。就目前来看，在山东省内本项制度落实已经初具规模，所欠缺的是对更进一步问题的处理与解决。

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　　王金刚，张鹏，张晓冉，李昱衡，刘荟