城镇居民医疗保险付费制度研究——以拉萨市为例

　　【摘要】城镇居民基本医疗保险与其他医疗保险一样，健康运行的关键是能否采取有效措施控制医疗费用的过快增长。通过对居民医保制度特点的研究，结合拉萨市居民医保付费制度的实践，根据居民医疗保险的设计，提出相应的意见，确保政府为居民提供优质的、连续的基本医疗服务。

　　【关键词】医保制度；付费制度；医疗服务

　　一、基础理论

　　1、社会公平理论

　　完善医疗保险费用的支付方式有利于实现社会公平。社会医疗保险本质上是一种社会再分配形式，在一定程度上解决社会分配差别过大的问题。美国医疗保险专家戴维斯认为，“医疗保险的目的在于：国民可以就近得到医疗服务；消除国民医疗服务经费保障；限制医疗风险的高涨；国民应该享受公平的保险给付；医疗服务要能得到患者和医疗费用给付者的满意；医疗质量要得到提高。”[9]而完善的医疗保险费用支付方式的本意也在于让更多的人看得起病，让弱势群体不再有病不能医，也可以使医疗保险的“共济性”得到更好的发挥。社会公平的直接目的是为了消除贫困和落后。无论是在私有化还是自由化的市场中都要做到公平、公正。目前在全世界各个国家的发展迅猛的，尤其是发展中国家越来越重视公平的重要性。人们只有生活在有保障的体系下，才能更安心的工作和生活。

　　二、拉萨市居民医疗保险付费制度的现状

　　制订了《西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法》和相关政策措施，努力做好扩大参保工作，不断提高社会参保知晓率，推进在校学生和寺庙僧尼等人群参保，不断扩大覆盖面。全区参加城镇居民基本医疗保险总人数达24.07万人，参保率达95%以上。

　　居民医保的参保对象主要由两部分构成：一是居住在县级人民政府所在地以上城镇、未纳入城镇职工基本医疗保险的城镇居民；二是西藏自治区行政区域内的学龄前儿童、中小学生、全日制在校大中专学生、区外全日制大中专学生和西藏班学生。居民医保制度的成功建立与推广，极大地提高了医疗保障的可得性，提升了医疗保障体系的公平性。

　　三、拉萨市居民医疗保险付费制度中的付费方式

　　居民医疗保险基金由参保居民缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金构成，分为家庭账户和统筹基金两部分。拉萨市以往只有城镇职工可刷医保卡，一般的居民即使是参加了医保也只能先付费再报销。而如今，城镇居民基本医疗保险基金将实行定额征缴筹资制度，每人每年供需缴纳保险基金200元，其中个人需缴纳60元，其余部分由各级财政进行补贴。保险基金的40%会直接划入医保卡，参保居民的门诊费用以及在零售药店购买药品的费用都可以自行刷卡支付。城镇职工医保与城镇居民医保的定点医疗机构和定点零售药店保持一致。

　　四、拉萨市居民医疗保险付费制度中存在的问题及其原因分析

　　1、定点医院出现医疗费用的“超额”现象。如果拉萨市基本医疗保险的基金达到了收支平衡，略有结余。医院方面出现费用的“超额”现象将会导致基金风险转嫁给医院，医院每年都要为医疗保险处理超指标的费用。

　　2、基层力量薄弱，不能适应医疗保险工作的需求。一是各地、县人社部门编制少，没有专门的就业和社会保险经办机构，工作量大，医疗费用结算周期长，相关社会保障工作开展难度大；二是医疗保险专业结算人员缺乏。结算报销是医保管理的重要环节，但一些地方由于没有专业人员进行医疗保险结算，造成报销补偿不及时；三是医保信息网络建设滞后，造成医保工作效率偏低，异地就医不能即时结算。

　　3、现行政策措施还有待进一步完善。一是在拉萨城镇居民医保实行先审后拨制度，造成个别地方医疗费用拨付不及时；二是缺乏医疗保险转移接续相关政策。拉萨城镇居民、城镇职工和农牧区医疗制度之间还不能进行有效衔接。

　　4、对定点医院单位管理不规范，造成医保基金的浪费。目前拉萨很多定点医保药店除了药物还包含化妆品、洗发水等日用品应有尽有。参保者对此的态度大多持着“见怪不怪，卡里的钱又取不出来，能用来买些日常用品，更实惠的心态来购买”，医保卡几乎变成了“购物卡”。药房的经营者与用医保卡买日用品的人都没有认为是违法行为，虽然为一些医疗部门赢取利润，但受损害的还是参保者。

　　五、完善西藏城镇居民医疗保险付费制度的对策建议

　　1、进一步加大城镇居民医疗保险制度的宣传力度。各级政府和有关部门应当采取多种形式，依托多种渠道，继续加大城镇居民医疗保险知识的宣传力度，切实提高广大群众健康意识和参保意识，进一步扩大社会保险覆盖面。

　　2、进一步建立健全经办队伍。一是着力构建区、地、县、乡四级经办服务网络，加快信息化平台建设步伐，提高社会保险经办效率；二是着力加强基层公共服务平台建设，应当按各地市、县服务对象人数，合理配置人员，提升管理服务水平；三是着力解决医疗保险专业结算人员队伍建设，提高服务保障能力。

　　3、进一步完善相关政策措施。一是加快推进医保付费方式改革，及时拨付相关经费，切实保障参保人员权益；二是抓紧制定医疗保险转移接续相关政策，努力实现自治区范围内医保关系转移衔接。

　　4、完善医疗监督体系。建立独立的监督体系，初期可先加强各监督部门的合作，通过立法明确责任，这样才具有监管力度，畅通投诉渠道。对拉萨的定点医疗机构的医疗服务数量或质量进行抽样严格审查，不符合要求的，应按照协议进行一定的处罚。

　　参考文献：

　　[1]毕金龙.医疗保险费用支付方式的影响因素研究[J].人口与济，2010.

　　[2]王颖，吕军，孙梅，朱道立，陈英耀，郝模.消除百姓看病贵及其担忧：“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一[J].中国卫生资源，2011.

　　[3]西藏自治区人民政府，西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法[R].2007

　　[4]官波.美国医保DRG对我国医保支付方式选择的启示[J]卫生软科学，2004.

　　[5]卢全骥.医药费用过快增长的原因及对策[J].卫生经济研究，2002.

　　文/索朗边姆