微创斜向锥孔钻颅置管引流冲洗治疗慢性硬膜下血肿

　　【摘要】目的：观察微创斜向锥孔钻颅置管引流冲洗术治疗老年慢性硬膜下血肿疗效。方法：对2012年5月-2014年5月间收治的22例老年慢性硬膜下血肿患者，采用头颅CT定位，选患者平躺时血肿腔水平最低点斜向血肿中心最厚方向行微创斜向锥孔钻颅置管冲洗引流治疗，并分析其临床疗效，并发症发生率，和手术方法的改进进行分析。结果：随访6个月，所有患者均治愈，无一例血肿复发，无癫痫，无感染，无脑组织损伤等并发症。结论：微创斜向锥孔钻颅置管引流冲洗术治疗老年性慢性硬膜下血肿较传统钻孔及锥颅治疗更安全、有效，该疗法操作简单，细针穿刺创伤小，不受年龄及重要脏器功能限制，局麻下完成，可以减轻患者痛苦，节省医疗费用，且斜向锥孔钻颅较垂直锥孔钻颅更能有效避免损失脑组织及利于血肿的冲洗引流。

　　【关键词】斜向；锥孔；置管冲洗引流；微创；慢性硬膜下血肿

　　慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，多发于老年人，目前公认的首选治疗方法是钻孔冲洗引流及锥颅冲洗外引流术，其并发症相对较高。我们采用改良的斜向与颅骨成角的锥孔钻颅方法，选患者平躺时血肿腔水平最低点斜向血肿中心最厚方向穿刺置管，并行生理盐水闭式冲洗后留置密闭外引流装置3天的方法治疗。较传统方法，具有更安全、有效，并发症少的优点，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男21例，女1例。年龄40-85岁之间，平均65岁。有明确头部外伤史17例，无明确头部外伤史5例。病程1月-6月不等，平均2.5个月。其中头痛21例，有呕吐5例，反应迟钝8例，行走不稳19例，尿失禁3例。影像学检查，单侧慢性硬膜下血肿者17例，中线结构均明显移位，双侧均有者5例。其中混合密度者13例，等密度者5例，稍低密度者4例。

　　1.2 诊断标准

　　参照《颅脑损伤的现代治疗》[1]中的诊断标准：

　　（1）头部外伤史，或不明原因的头痛头晕。

　　（2）对侧肢体的轻微偏瘫或典型的锥体束征。

　　（3）双侧者为四肢无力，一侧较为明显。

　　（4）眼底视盘水肿。

　　（5）CT扫描提示低密度，等密度或混杂密度的病灶，占位效应。

　　1.3 手术方法

　　根据术前头部贴电极片CT定位，大致确定患者平躺时血肿腔水平最低为穿刺点，头向健侧倾斜45°，常规消毒，铺洞巾，用2%利多卡因行局部浸润麻醉至骨膜层，用直径5mm颅锥于穿刺点斜向血肿中心最厚方向锥孔，钻颅穿透外板，板障及内板后有明显落空感后，用带管穿刺针沿斜向骨孔刺入，遇阻力后稍用力刺入约0.5cm后突破硬脑膜，缓慢置管同时逐渐拔出针芯，冲洗引流管沿硬膜下及脑组织表面爬行，无阻力置管约3cm，完全拔出针芯，可见淤血流出，用0.9%氯化钠盐水500-1000ml反复冲洗血肿腔，至冲洗液呈基本清亮，接无菌外引流装置持续低位引流。3天后复查头颅CT，血肿无残留后拔出引流管。

　　2 结果

　　22例病人均一次性穿刺引流成功，经过3-4天引流治疗后症状逐渐好转，偏瘫1-2天均明显改善，头痛头晕症状术后3天均明显改善，复查头颅CT提示血肿消除，变淡，变成积液。无并发感染，脑脊液漏，无癫痫，无脑组织损伤。住院时间5-10天不等，平均8天，随访6月无一例复发。

　　3 讨论

　　慢性硬膜下血肿发病原因绝大多数都有轻微头部外伤史，其出血来源通常是矢状窦旁的静脉或大脑半球引流到硬脑膜的桥静脉，也可以是大脑表层的小动脉和回流到静脉窦的静脉。因老年人有脑萎缩，颅腔相对空间大，血管弹性差，脑组织移动度大等特点，脑表面血管容易受牵连撕破出血，形成血肿，并逐渐形成血肿包膜，在血肿形成过程中又继发纤溶亢进，凝血障碍，导致小血管渗血，和新生不健全的炎性组织出血，使血肿逐渐扩大，进而出现相应临床症状[2]。治疗方法近些年多采用钻孔或锥颅穿刺外引流治疗[3]。锥孔钻颅斜向穿刺较垂直骨面穿刺取得更好的疗效。斜向穿刺引流优点：

　　（1）选择穿刺点可以选择在头皮下避开肌肉的地方，使穿刺管置管时避免因为皮下肌肉阻碍导致穿刺不顺利或失败的可能。

　　（2）置入引流管沿硬膜下行进较垂直锥颅避免垂直进入后因空间相对狭小，管头容易置入脑皮层内，或损失蛛网膜导致脑脊液漏。

　　（3）减少硬膜下血肿因分隔后造成死腔。

　　（4）不易引起因引流管因硬膜下空间逐渐变小受压导致引流不畅。

　　（5）利于彻底冲洗及引流。慢性硬膜下血肿手术并发症常见为感染，脑脊液漏，脑组织损伤等。此方法有效避免了蛛网膜的损伤，避免了脑脊液漏，脑组织损伤的并发症，总体治疗效果较传统钻孔及垂直锥孔穿刺更安全，有效，易推广。

　　参考文献

　　[1]张延平.颅脑损伤的现代治疗[M].北京：人民军医出版社，2003.88-89.

　　[2]何永生，袁利明.慢性硬膜下血肿的构成及发病机制讨论[J].华西医学，1995，10(1)：85.

　　[3]唐坚，胡丹.慢性硬膜下血肿的外科治疗及其失败因素的分析研究[J].中华现代外科学杂志，2006，3(18)：1473-1475.

　　姬明 焦晓晖

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