33例经皮肝穿胆管引流术的护理

　　【摘要】目的：讨经皮肝穿胆管引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的护理方法。方法：对33例接受PTCD治疗的患者实施术前、术后的密切观察，及时处理并发症。结果：33例患者黄疸明显减退，腹胀缓解，肝功能改善，食欲提高，7例患者黄疸减退较慢，无严重并发症产生。结论：PTCD的优点有操作简单方便、创伤小、疗效明显等特点，使用这种方法可以解除因胆管癌引起的胆道梗阻，减轻黄疸和纠正肝功能以及改善全身情况，是治疗恶性梗阻性黄疸姑息治疗的有效方法。

　　【关键词】PTCD术 术后并发症 护理

　　经皮肝穿胆管引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是传统的将胆汁引出的方法，是在B超引导或X线下，将特制的穿刺针经皮肤然后再穿入肝内胆管，之后将造影剂（泛影葡胺或碘海醇）直接注入胆道，肝内外胆管将迅速显影，同时通过造影管将猪尾巴管置入胆道进行引流。目的是解决晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，是姑息性胆道引流术；重度黄疸病人的早期准备（包括良性和恶性病变）；急性期胆道感染，可以把急症手术改为择期，PTCD是一种有效减轻胆道梗阻，改善病员生活质量，提高存活率，已被广大患者接受。2013年4月-2014年5月本科开展PTCD术33例，效果都很满意，现把护理体会做一报告。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　从2013年4月-2014年5月共收治恶性梗阻性黄疸患者33例，其中男25例，女8例，年龄43-82岁，术前经B超、CT、MRI等检查确诊，其中胆管癌17例，胆囊癌8例，胰头癌5例，壶腹癌3例。临床表现有腹部疼痛伴有腹胀、高热、黄疸进行性加重、胃口不佳、厌油，皮肤瘙痒、进行性消瘦等症状。

　　1.2 方法

　　患者予平卧位，消毒铺巾后，选择一条较粗和直的胆管，作为内引流插管用。然后从右腋中线第8肋间作为一穿刺点，局部麻醉后用手术刀在皮肤上开一小口，嘱病人屏住呼吸，在B超引导下将粗针插入开始选好的胆管，有突破感后，取出针芯，等胆汁流出后插入导丝，不断旋转或变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，固定导管，胆汁从引流管引出后，注入造影剂拍片。引流一周后，复查拍片，以确定导管位置，保证引流效果。

　　1.3 结果

　　本组33例患者行PTCD术后，其中26例患者皮肤巩膜黄染较前消退，胃口好转，无皮肤瘙痒，血清胆红素术前209-322umol/L，术后两周内下降至89-139umol/L；谷丙转氨酶、谷草转氨酶均已下降，并接近于正常，剩下的7例患者黄疸的消退时间较长。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg安定10mg，测定血压、心率；应详细了解患者病情．结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；做好皮肤护理，指甲剪短，以防抓破皮肤；心理护理，术前签知情同意书，向患者及家属告知手术方法及目的，做好病员的心理护理，鼓励其树立战胜疾病的信心。

　　2.2 术后护理

　　（1）病情观察。术后需卧床休息，床上大小便及禁食水6-8h，行心电监护，吸氧，严密观察生命体征、腹部体征以及观察引流管的颜色，性质、量。若病人出现穿刺口疼痛时，给予病人舒适的体位，一般取半卧位，并且指导患者进行深呼吸，疼痛不可忍受时可遵医嘱给予止痛药，并观察有无呼吸抑制情况。

　　（2）引流管护理。妥善固定引流管，平卧或站立时引流管的远端均不可高于穿刺点，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，观察引流管引流的颜色、性质、量，并记录于体温单上。每周定时更换引流袋。反复向病员及家属交代引流管的注意事项、保护要点、自行抓脱产生的后果，让其明白引流管的重要性。

　　（3）饮食护理。术后禁食水6-8h后病人无腹痛及腹胀方可进食，一般进食清淡易消化的低脂流质饮食，病人进食后无不适，可从流质-半流质-低脂软食过渡。

　　2.3 术后并发症的观察与护理

　　（1）胆道出血。胆道出血发生率约为6.8%一般重度黄疸的病人肝功能都极差，凝血功能不好，手术后极易发生胆道出血，术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，如发现引流管有鲜红色血液流出，应及时通知医生给予处理。

　　（2）胆道感染。胆道感染的发生率约10%，是死亡的主要原因，操作中要严格无菌，更换引流袋也要无菌操作，为了防止逆行感染，引流袋位置不可高于穿刺点，引流液过多要及时倾倒，监测体温，遵医嘱使用抗生素。

　　（3）胆汁性腹膜炎是比较严重的并发症，危及生命，一般见于引流管落出或穿刺未成功，损伤胆管，大量的胆汁流到腹腔引起。病人一般以寒战高热，腹痛腹胀症状出现，并伴有白细胞明显升高、烦躁、肠鸣音消失，应及时通知医生，做好相应处理，书写护理记录。

　　（4）导管堵塞。导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。因此定时往离心方向挤捏引流管，保持通畅，必要时可以负压冲洗引流管。

　　（5）胆汁分泌过量正常胆汁每天分泌约600-1000ML，如高于1500ML，称为胆汁分泌过量[1]。胆汁分泌过量的病理机制目前不清，其影响主要为低血容量引起低血压，还可造成水电解质平衡紊乱[2]。本组无1例出现此并发症。

　　参考文献

　　[1]贺能树，吴恩慧.中华影像医学介入放射学[M].北京：北京人民卫生出版社，2002：405-410.

　　[2]徐阳，范睿，赵丽.难治性梗阻性黄疸行双介入治疗患者的特殊护理[J].护理学杂志，2007，3：31-32.

　　[3]江杰，汪步还等.HbeAg阴性慢性乙型肝炎患者临床特点分析[J].西部医学，2014.6(6)：788-790.

　　李庆华 于秀娟