内镜下胆胰管双支架治疗晚期胰头癌37例的护理体会

　　【摘要】本文作者依据多年工作经验，对内镜下胆胰管双支架治疗晚期胰头癌的护理研究分析，以便和同行切磋交流。

　　【关键词】内镜；胰胆管双支架；晚期胰头癌；护理

　　逆行胰胆管造影(ERCP)是通过内镜活检孔道将导管自十二指肠乳头开口处插入，并经该导管逆行注入造影剂，使胆管及胰管在X线下显影的技术。随着内镜的改进、插管技术及造影成功率的提高，在ERCP的基础上已形成了一系列内镜下介入治疗技术。内镜治疗痛苦小、并发症少、住院时间短，可减少患者的医疗费用，便于护理，能更好地改善患者生活质量。

　　本文收集我院肝胆外科2012年3月-2014年3月晚期胰头癌37例行胆管胰管双支架的治疗，术后效果较好，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组37例患者均因不同程度的发热、腹痛腹胀和黄疸就诊住院，完善MRI的检查，均诊断为晚期胰头癌，且无法接受手术治疗。为了减轻黄疸和腹胀，均行ERCP的治疗。

　　1.2 治疗方法

　　34例患者均行ERCP的同时置入胆管及胰管双支架，其余3例因解剖变异无法插管，隧未行ERCP术。

　　1.3 结果

　　34例患者中，2例在术后1天出现胰淀粉酶一过性升高，给予生长抑素，奥曲肽等对症治疗后症状消失。其余32例未发生操作相关的并发症，如急性胆管炎、重症胰腺炎、出血等。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理

　　由于患者对ERCP专业知识的缺乏，均有一定程度的恐惧心理，术前应向患者详细做好解释工作，以缓解患者的紧张情绪。护理人员应与患者建立良好的护患关系，主动与患者交流。了解患者的心理状况及其恐惧原因等，有针对性的采取护理对策。在检查前给患者详细介绍ERCP检查的目的、方法，通过多媒体视頻，观看手术的过程，了解配合方法，讲解内镜治疗的优点，帮助患者消除疑虑，及家属支持、鼓励，使患者以积极的心态接受检查及治疗。

　　2.1.2 手术准备

　　术前禁食8h，禁水4h，并检查禁食情况。患者穿着不宜太厚以适应摄片的要求。去除义齿及金属饰品，询问有无碘过敏史，术前常规做碘过敏试验，血常规、血型、出凝血时间、血尿淀粉酶、肝肾功能等检验，行心电图及X线胸片检查了解心肺功能，备好吸氧设备、急救药品及血氧饱和度监测仪。术前30min给予山莨菪碱10mg、地西泮5～10mg、哌啶50～75mg肌内注射，以达到镇静止痛、减少腺体分泌的作用，以减少十二指肠蠕动，有利于插管。术前15min用利多卡因胶浆进行咽部麻醉1min后再吞服。术前严格消毒所有内镜和器械，仔细检查器械有无带钩，防止感染及损伤胰管。留置静脉留置针，便于术中给药。ERCP检查时造影剂每20ml中可以加入庆大霉素4万单位，预防逆行感染。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 一般护理

　　（1）术后要求患者卧床休息，加强生活护理。

　　（2）重点是饮食护理，术后一般应禁食，检查血淀粉酶正常后，无发热、腹痛腹胀的症状，先嘱患者饮温开水，逐步进低脂流质或半流质饮，3d后过渡正常饮食，但要以清淡易消化的流质饮食为主，嘱多饮水，目的是稀释胆汁冲洗胆管支架，防止堵塞胆管支架；避免高脂饮食。

　　（3）术后2h后及次晨，协助医师取患者血、尿标本，查血尿淀粉酶含量。为预防术后急性胰腺炎的发生，术前当日常规皮下注射奥曲肽0.1mg或0.2mg每8小时一次，液体总量控制在2000～3000ml以满足机体对热量和代谢的需要。

　　（4）常规给予抑酸抑酶、抗感染等对症治疗，术后观察患者生命体征和血常规、生化检查。

　　（5）禁食期间应做好口腔护理，每天2次。

　　2.2.2 皮肤的护理

　　胰头癌的患者均有不同程度的黄疸，由于胆盐的沉积刺激皮肤末梢的神经引起瘙痒，嘱患者勿抓挠皮肤，以免皮肤破溃感染，勤换内衣以纯棉为主，忌用碱性皂液清洗皮肤，用温水清洗。

　　2.2.3 并发症的观察及护理

　　ERCP作为一种微创性介入治疗法，术后并发症的发生率极低，但仍要引起警惕。术后护士应对患者严密观察如有突发的发热、上腹痛、腹部压痛、血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎症状，应立即报告医师处理，给予解痉止痛、禁饮食、持续胃肠减压，应用抗生素及生长抑素等非手术疗法，多在1周左右恢复。注意体温及血常规的变化，如出现发热、寒颤、腹痛和血常规、白细胞升高，可考虑术后胆道感染，给予对症处理及加强抗感染治疗。观察患者若出现呕血及黑便，可考虑上消化道出血。

　　2.2.4 急性胰腺炎

　　急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症。单纯性血清淀粉酶升高患者多为一过性。主要是胰腺激惹所致。本组2例术后24h内发生腹痛、低热、白细胞增高和（或）血尿淀粉酶升高（血淀粉酶平均1056U/L；尿淀粉酶平均3300U/L），经CT检查确诊为急性水肿型胰腺炎。本组一经确诊，即采取禁食和持续有效的胃肠减压等生理盐水60ml加生长抑素3mg或6mg持续微量泵入每小时5ml静脉泵入，以抑制胰腺外分泌，同时予抗炎、肠外营养支持等治疗。护理中密切观察引流管是否通畅、有效，并注意胃液中有无鲜血防止应激性溃疡的发生。如出现恶心、呕吐等情况应随时调整速度。

　　3 小结

　　胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤，发展迅速，早期诊断困难，当诊断明确时，已属于晚期，手术无法切除；内镜下胰胆管胰管和胆管金属支架置入术，用于治疗晚期胰头癌，减轻患者的症状和改善生活质量效果越来越显著。而ERCP是一项微创诊疗技术，解决了患者的黄疸和腹胀的问题，使患者病情得到迅速缓解；同时可缩短住院时间、减低费用，具有明显的社会效益。但鉴于内镜操作技巧性较高，专业性较强，对护士的业务水平要求较高。总之，熟练的操作技术和术前、术后护理观察是ERCP成功的关键。

　　吴文华 陈红 王娜 谭凤仙