足趾移植再造拇指的临床效果观察及护理

　　【摘要】目的：探讨游离踇趾甲皮瓣组合第二足趾骨肌腱腱性系统移植再造拇指术后的观察及护理。方法：我院2009年-2014年对15例拇指缺损患者行足趾组合移植再造，术前准确评估，给予心理疏导，术后密切观察患指血液循环等护理。结果：15例15指，全部成活，供区足趾血运、功能、外形无明显影响，再造手指外形、功能良好。结论：通过护理干预措施，大大提高了游离踇趾甲皮瓣组合第二足趾骨肌腱腱性系统移植再造拇指的成功率，提高了患者的期望值。

　　【关键词】踇趾皮瓣；足趾骨；组合移植；拇指再造；护理

　　随着工业创伤、交通事故及农村机械化的日益渐增，手部缺失患者不断增加。随着显微技术队伍的壮大及技术的提高，游离踇趾甲皮瓣组合第二足趾骨肌腱腱性系统移植再造拇指手术已广泛开展，被认为是拇、手指再造的理想方法。我院2009年-2014年对15例拇指缺损行足趾组合移植再造拇指15例，全部成活，临床效果显著。现将护理体会报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　我院2009年-2014年对15例拇指缺损行踇趾甲皮瓣组合第二趾骨骼肌腱系统组合再造拇指(15指)，男10例(10指)，女5例(5指)；年龄15～52岁，平均35岁。急诊手术12例，择期手术3例。

　　1.2 治疗方法

　　游离踇趾甲皮瓣组合第二足趾骨肌腱腱性系统再造拇指手术一般适用于患者拇指离断，且患者的离断拇指端严重损坏或是丢失而且患者有再造拇指的意愿。手术是在足二趾移植再造拇、手指的基础上，抓住踇趾近似拇指的特点，利用踇趾甲皮瓣构建再造拇指外形，足二趾骨腱性系统重建再造拇指动力支架系统完成了再造拇指的手术设计。消除再造手指狭细的形态、驼颈畸形，指甲偏小，将复合足趾整形后，再移植于手部，再造拇指。足部供区以游离皮瓣、骨皮瓣修复恢复踇趾、第二趾功能及形态。术前给予全面的身体评估，充分的心理护理，讲解手术的过程及注意事项，手术所需的费用等，术后遵医嘱给予抗炎、抗凝、抗血管痉挛等治疗，密切观察再植指指端血液循环等护理，发现异常给予及时处理。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 情志护理

　　患者断指大多为突然受伤，面对突如其来的打击，往往表现为烦躁、焦虑、恐惧等。因此，患者入院后护理人员应给予同情、关心、体贴患者。

　　2.1.2 术前准备

　　患者入院后大多需行急诊手术，给予积极完善入院评估，立即急查血、X片等检查，建立静脉通道，患指予以无菌敷料加压包扎，必要时合血，行抗生素皮试、术区备皮等。观察断拇指的手部受伤情况，并协助医生评估患者取足趾的足的情况，如有无皮肤破损、静脉炎、足部溃疡、红肿及血管性疾病等。保护供受区血管，禁止在取足趾侧肢体进行输液、抽血等破坏性操作[1]。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 一般护理

　　将患者安置在离护士站近的病房，便于观察病情变化，单人居住，每日用床旁消毒机进行消毒两次，防止感染。病室应保持安静、舒适、整洁、安全，室温保持在22-26℃，湿度保持在50%-60%，房间内每日定时通风，减少陪护，严禁吸烟、喝酒，禁止使用蚊香、空气清新剂等[2]。术后注意伤肢保暖，予以科室自制棉布套保暖。术后应及时给予止痛剂，以减轻患者疼痛。

　　2.2.2 体位护理

　　术后去枕平卧位休息6-8小时，头偏向一侧，防呕吐窒息。术后1-2周绝对卧床休息，禁止患侧卧位，防止患指受压影响再植指体的血供。伤肢予以软枕抬高15-30℃，高于心脏水平，利于血液回流可减轻肿胀。

　　2.2.3 情志护理

　　护理人员应该根据患者的情况给予相应的心理指导，给予介绍一些成功的病例，增强患者治愈的信心。

　　2.2.4 饮食护理

　　麻醉清醒后即可进清淡易消化的流质饮食，如菜粥，营养丰富的汤类等，待舌象正常后可给予富含蛋白质、维生素、钙、高热量的饮食，如乌鱼汤、山药排骨汤、黄芪当归炖鸡等，忌辛辣刺激肥甘厚味之品，术后大多数患者都会出现一定程度的纳差，可给予鱼腥草煎水代茶饮以清热散寒；禁烟酒，因为烟中含的尼古丁可使末梢血管收缩，影响再植手指的存活。

　　2.2.5 用药护理

　　再植手术后常规使用抗感染、抗血栓、抗血管痉挛三抗治疗[3]。抗感染，遵医嘱严格按时使用抗生素；抗凝剂，注意使用抗凝剂时应观察患者有无牙龈出血，眼底出血，皮肤黏膜出血及尿血等，如有应及时报告医生作相应的调整；抗血管痉挛，罂粟碱30mg肌肉注射tid，7-10天。

　　2.2.6 再造指血液循环的观察

　　术后一周内应每半小时至一小时观察一次再植手指的血液循环。

　　（1）肤色：正常皮肤颜色红润。静脉回流受阻时肤色由红润→暗红色→红紫色→青紫，动脉血受阻时肤色由红润变淡或苍白。

　　（2）皮温：室温25℃时，正常皮温为34~35℃，移植组织术后2~3小时后回升到与邻近组织相等或略高于1~2℃，移植组织皮温比邻近正常皮温低1~2℃，提示即将发生血运障碍。

　　（3）肿胀：程度由皮纹来判断，皮纹消失→肿胀严重，皮纹增多→肿胀消退。

　　（4）毛细血管充盈时间：用指腹或棉签按压再植拇指指甲或远端皮肤，使其变苍白，压迫解除后1-2s指甲或皮肤转为红润为正常，否则为异常。当静脉受阻时充盈加快，而动脉受阻时充盈变慢。

　　2.2.7 血管危象及护理

　　多在术后1-3d内出现。原因可由术中的疼痛、寒冷及手术后患者精神紧张、哭闹、吸烟等因素导致血管危象的发生。血管危象的观察可通过以下几个方面进行：再造拇指皮肤颜色、皮肤温度、指腹张力、毛细血管充盈时间。

　　（1）动脉危象表现：多发生于术后1-3天，表现为再植拇指皮肤颜色由红润变苍白、皮肤皱纹加深，皮温降低，指腹张力降低，指腹变瘪陷，毛细血管充盈时间延长超过2s，脉搏减弱或消失，指端侧方切口渗血减少或不出血。处理：可遵医嘱给予罂粟碱30mg肌肉注射或其他血管解痉药，严密观察指体变化情况。如无明显改善可行手术探查。

　　（2）静脉危象表现：再植拇指皮肤颜色由红润变紫、暗紫色或紫黑色，皮温降低，指腹张力增高，指腹丰满或肿胀，毛细血管充盈时间缩短，可扪及脉搏搏动，指端侧方切口渗血较多。处理：在再植指体侧方切一小口放血，并用肝素盐水棉球持续湿敷，每0.5-1小时放血一次，使之保持渗血，密切观察[4]。

　　2.2.8 功能锻炼

　　再植后临时固定未拔除者禁止运动，防止临时固定断裂。临时固定解除后及时进行康复锻炼，是拇指再造恢复功能的一个重要环节。起初可进行手指被动屈伸训练，每日4～5次，每次5～10min；然后行手部抓、捏、握、指对掌功能锻炼等，再逐渐训练患指的灵活性、协调性和精准性，如执笔练习、用勺、用筷、打结等[5]，以保证再植拇指不仅外观完整，而且功能完好。功能锻炼应循序渐进，持之以恒。

　　3 结果

　　再造拇指15例(15指)，全部成活。其中有2例在术后第2天出现血管危象，给予及时处理后成活。供区足趾血运、功能、外形无明显影响，患者行走无异常，再造手指通过后期的康复锻炼后功能恢复良好，外形美观，患者满意。

　　4 结论

　　对于再植手术，手术只是成功的一半，术后精心的护理是再植手术成功的另一因素，术前予以准确评估，术后密切观察再造拇指血液循环等护理，及时发现血管危象等并发症并给予相应处理，加强康复期的功能锻炼，大大提高了再造拇指的成功率，提高了患者的期望值及满意度。

　　参考文献

　　[1]袁艳琦，刘娟.8例游离第二足趾移植再造拇指的护理[J].当代护士，2009(09).

　　[2]夏翠兰，周运彩，曾丽芬，陆淑仙.断指再植术围手术期的护理体会[J].求医问药，2012，10(11).

　　[3]邓高丽，郭洪娟，李建云，谭秀屏.56例第二足趾移植再造拇指围手术期的护理[J].现代医院，2009，s，9(5).

　　[4]孙菊.断指再植的护理体会[J].临床合理用药，2013，1，6(1).

　　[5]冯秀章，黄玲，谈莉，周丕育.足趾移植再造拇指的护理[J].中国社区医师.医学专业，2012，20(14).

　　李春莲 陈丽 张明凤