严重胰腺损伤患者胰胃吻合并放置胰管外引流术的护理

　　【摘要】目的：探讨严重胰腺损伤患者胰胃吻合并放置胰管外引流术的护理。方法：选择13例严重胰腺损伤患者，进行手术治疗前后采取相关专科护理，并进行记录。结果：13例患者中1例患者因并发多脏器损伤而抢救无效死亡，其余12例患者手术成功后存活。结论：对严重胰腺损伤患者进行有效的专科护理干预能够减少并发症的发生，帮助患者早日康复，对预后有重要的作用。

　　【关键词】严重胰腺损伤；胰胃吻合术；引流；护理

　　正常情况下，胰腺位于腹膜后，不容易受到损伤，因此受到损伤时无明显的临床特征和表现，常常难以诊断。严重胰腺损伤常常伴有兖州的休克或其他脏器的受损，并发症较多，死亡率较高，是外科急救中的难点和重点，有报道称[1]严重胰腺损伤导致的死亡率高达17~65%。胰胃吻合并放置胰管外引流术是治疗胰腺损伤的重要手段，能够最大程度的控制相关并发症。本研究选择13例严重胰腺外伤行胰胃吻合并放置胰管外引流术的患者，对患者术后进行专科护理，取得了较好的效果，有效降低了并发症的发生，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究选择2012年7月至2014年7月期间本院收治的严重胰腺损伤患者13例，其中男10例，女3例，年龄8~59岁，平均29.9±11.7岁；其中腹部开放伤2例（均为锐器刺伤）、腹部闭合伤11例（钝器击伤4例、高空跌落伤3例，车祸伤4例）；胰脏头颈部受损8例，体尾部受损5例；全部13例患者均由主胰管断裂，根据美国创伤外科协会（AAST）在1990年提出的胰腺损伤分级标准（Ⅰ血肿无胰管损伤的浅表挫伤撕裂，无胰管损伤的浅表撕裂伤；Ⅱ血肿无胰管损伤或组织丢失的较重挫伤撕裂，无胰管损伤或组织丢失的较重撕裂；Ⅲ撕裂远端横断或有胰管损伤的实质挫伤；Ⅳ撕裂近端横断（肠系膜上静脉以右），累及壶腹的实质撕裂；Ⅴ撕裂胰头严重毁损）分为：Ⅲ撕裂7例，Ⅳ撕裂4例，Ⅴ撕裂2例；13例患者中有4例患者合并肝脏破裂，3例患者合并脾脏破裂，3例患者合并肾脏挫伤，2例患者合并气胸，1例患合并严重的肝脏挫伤及门静脉挫伤。

　　1.2 手术方法

　　患者入室麻醉后常规消毒，进腹后先止血，处理肝脏、脾脏、肾脏等其他器官，随后处理胰腺。将胰腺坏死组织彻底清除，找到胰管的断裂处，缝合近侧断端，将远侧胰管断端游离2cm左右后与胃后壁靠拢，在胃后壁做一切口，切口需与胰脏断面平行，随后将胰腺被膜与胃浆肌层缝合固定、胰腺断端与胃全层缝合，将胰腺套入胃腔中2cm左右。将一长90cm，直径与胰管内径相仿的硅胶管一端剪出3个侧孔后插入胰管内3cm左右，随后缝合胰管并固定硅胶管，将硅胶管的另外一端经患者胃窦部、十二指肠和空肠上段行走60cm左右后经肠管引出，将胰液引出。最后固定胰管引出部位。

　　2 结果

　　1例患者因严重胰腺损伤合并严重的肝脏挫伤及门静脉挫伤，经抢救无效死亡，其余患者均经手术成功后存活。2例患者在术后出现了吻合口水肿，经过内科治疗后好转。术后定期对患者进行胃液、引流液中淀粉酶的监测，康复过程中患者引流液及胃液中淀粉酶含量均在2000U/mL以上，表明12例患者术后胰腺功能均正常。

　　3 护理

　　3.1 术前护理

　　患者入院后立即帮助医生对患者进行查体和专科检查，根据患者具体情况建立静脉通路，观察各项生命体征，对休克及呼吸困难的患者需及时给予氧气吸入保证呼吸通畅。建立静脉通路后随时观察通畅情况以维持有效循环。本研究中有4例患者及时给予吸氧，1例患者重新建立了静脉通路，保证了呼吸通畅和有效循环，为抢救建立了良好的术前保障。

　　3.2 术后护理

　　患者手术结束进入病房后及时接通引流管，观察每个引流管的方向和部位，及时更换引流袋，定时观察引流物的颜色变化和引流液的量，因此专科护理人员必须对每个引流管的方向、部位及其作用熟练掌握[2]：

　　（1）胰管引流管：胰管引流管通常外径较细，因此容易滑脱，在护理过程中需密切观察引流管固定和连接的情况，保证引流袋中引流液的存量不超过200mL，因为引流袋过重可能导致引流管滑脱和移位，胰管引流管通常放置时间较长，需在确认吻合口完全愈合后（约为半年时间）才能决定是否拔出，需在护理过程中向患者和家属耐心解释，指导患者对引流管和引流袋的管理。

　　（2）胃管：胃管引流主要反映胃液的引流状况，同时还能够反映出胰胃吻合口的状况，测定引流液中淀粉酶的含量还能够反映胰腺血供和外分泌功能，保证胃腔内无胃液和胰液的积累能够促进吻合口的愈合。有研究表明[3]胰胃吻合后有较高的胃瘫发生率，且胃管引流管有观察吻合口出血、吻合口瘘等作用，所有其置留时间也较长，需经常检查管引流管常情况和固定情况，密切注意插管深度和移位等。术后患者出现肛门排气、排便且引流液低于300ml/d，引流液性状正常无血性液体后可考虑拔出胃管引流管。

　　（3）腹腔引流管：密切观察引流液性状，在细菌培养阴性、引流液低于30ml/d且引流液淀粉酶持续3d小于100U/mL、CT检查无腹腔积液后可拔出引流管。

　　密切观察患者临床表现和体征，如出现头晕、恶心、脉搏细弱、血压下降、面部苍白等症状和引流液持续增多时需及时报告医生考虑发生术后出血，并积极配合医生进行相应的处理。若患者在术后3d~10d出现发热、腹胀腹痛、引流液增多且淀粉酶含量升高、大便呈米汤样等症状时需及时报告医生，考虑为胰瘘的发生，并积极配合医生进行相应的处理。若患者在手术2周后出现腹部坠胀感甚至恶心、呕吐、黄疸、高热等症状时，需及时报告医生，应考虑为假性囊肿，并积极配合医生进行相应的处理。

　　患者术后3~7d需进行肠内营养，严格遵循肠内肠外营养支持临床指南[4]进行输注，按照指南控制输注量和输注速度。输注营养按照氨基酸、短肽类、蛋白质、含膳食纤维营养制剂的顺序进行过度，输注时需将温度控制在37℃左右，并定时监测患者血糖，若出现随机血糖升高，可能与输注过快有关，应及时调整输注速度，必要时遵医嘱注射胰岛素。在输注肠内营养的同时还需交替回输胰液，因为患者胰液大量引流后容易导致机体水电紊乱和酸碱失衡，同时缺乏胰酶会导致消化能力受损引起营养不良，因此回输胰液能够帮助患者均衡吸收营养，保护消化道正常功能和结构，促进机体代谢，减少肠道细菌移位，帮助患者早日康复。胰液回输前必须保证无菌条件和消化活性，在严格无菌操作下取少量胰液样本送检，涂片未发现细菌和脓球且淀粉酶>2000U/mL才能进行回输。回输过程为：准备好无菌生理盐水瓶，将引流袋口和瓶口消毒后使用无菌纱布覆盖瓶口，将收集的胰液滤过至瓶中后备用，输注前加入庆大霉素等抗生素以防细菌污染，对空肠造瘘口进行消毒和冲洗后接好输液器回输胰液，与空肠营养制剂进行交替回输。回输过程控制好速度，先慢后快、先少后多，输注时需将温度控制在37℃左右，密切观察患者有无腹泻、腹胀、精神状况和大便性状等，单次回输时间不宜超过1h。患者术后7~14d可逐渐开始饮食，原则上以半流食或流食为主，避免大块硬质食物的摄入，食物的选择应以高蛋白和高热量为主，保证足够的营养，禁食辛辣食物，宜少食多餐避免饱腹。术后每3d对患者进行一次营养评估，采用体质指数（BIM）对患者进行评估，根据结果随时调整营养方案。

　　综上所述，严重胰腺损伤是一种外科危急重症，多由暴力和事故等引发，伴有多脏器损伤，病情危急。护理工作系统化和专科护理水平的提高能够帮助患者早日康复，是术后康复的有力保证。

　　参考文献

　　[1]张莉，陈行琼.严重胰腺损伤临床处理探讨[J].临床医学工程，2011，18(5)：756-757.

　　[2]王海军，李森，庄冠一等.胰十二指肠切除行胰胃吻合术后胃瘫9例临床分析[J].辽宁医学院学报，2011，32(1)：24-26．

　　[3]朱素珍，陈玲，糜丽梅.严重胰腺损伤的护理体会[J].护士进修杂志，2012(22)：2098-2099.

　　[4]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组.中国儿科肠肠内肠外营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志，2010，48(6)：436．44I．

　　张福平