小肝细胞癌的螺旋CT表现与病理研究

　　【摘 要】目的：通过对小肝细胞癌的螺旋CT影像表现与病理分析，提高小肝细胞癌的影像诊断率。方法：回顾性分析2008-2011年之间的经确认的小肝细胞癌患者36例，共42个病灶，其中男性25例，女性11例，年龄35-72岁，平均42岁。CT常规先做全肝或上腹部CT平扫，注射对比剂后25-30秒行肝动脉期扫描，65-70秒行门静脉期扫描，对部分病例还进行病灶延迟扫描，延迟时间为3.5分钟及10-15分钟。统计各病的影像特点，并进行分析。结果：36例小肝细胞癌42处病灶平扫呈类圆形低密度影，其最大直径为3.0×3.0cm，最小为1.5×1.5 cm。边缘清晰者12例，边缘模糊者占30例。螺旋CT增强动脉期强化高于周围肝实质的有25例，动脉期强化低于周围肝实质的有8例，动脉期有强化环的有9例。以上42个病灶在门静脉期及延迟期密度低于周围肝实质密度。结论：小肝细胞癌影像表现较为复杂，结合其病理分析，我们将其影像表现分为多血供型小肝细胞癌影像表现，少血供型小肝细胞癌及影像表现小肝细胞癌也缘强化等几种影像表现。

　　【关键词】小肝细胞癌；螺旋CT；多期增强

　　小肝细胞癌是指病灶直径小于3cm的肝细胞癌，其主要为肝动脉供血，由于其病理特点复杂。因此导致小肝细胞癌的影像表现较为复杂。从影像表现结合其病理分析，对小肝细胞癌影像诊断具有积极的意义。提高小肝细胞癌的影像认识及临床诊断，对小肝细胞癌患者尽早进行手术治疗，提高患者生存率有非常重要的临床意义。

　　1 材料与方法

　　分析我院2008年至2011年36例共42个病灶的小肝细胞癌患者，其中男性25例，女性11例，年龄35-72岁，平均41岁，对其进行全肝或上腹部多层螺旋CT动态增强扫描检查。先行平扫，其后经高压注射器于静脉注入对比剂碘普胺（300mgI/ml）或碘帕醇（300mgI/ml）80-100ml进行三期动态增强扫描检查，注射流率3.0ml/s.注药开始后25-30s扫描为肝动脉期，65-70s为门脉期，3.5及10-15min为延迟期。经影像诊断后全部经手术病理或穿刺活检证实。

　　2 结果

　　2.1 平扫CT表现

　　在42个病灶其CT平扫均表现为低密度类圆形病灶，其最大直径3.0×3.0cm，最小直径1.5×1.5cm，其边界可清楚亦可不清楚，其内密度可均分亦可不均分，其直径多≤3cm。2.2 螺旋CT多期动态扫描的动态表现

　　（1）多血供小肝细胞癌的多期螺旋CT增强扫描的影像表现：25例多血供病灶其动脉期密度明显增高，其边界较清晰，其内密度均匀者占18例，病灶内部密度欠均匀者7例。有6例其病灶周边有低密度环。其门脉期及延迟期均表现为低密度或等密度影。

　　（2）少血供小肝细胞癌的多期螺旋CT增强扫描的影像表现：动脉期强化程度低于周围肝实质密度的有8例病灶。强化后其边界清晰者占5例，边界模糊者占3例，8例增强后其形态均欠规则，其中7例其内密度出现斑点状更低密度区，1例其内密度尚均匀，少血供小肝细胞癌其在增强扫描后动脉期，门静脉期和延迟期，其肿瘤的密度呈持续性低密度。

　　（3）小肝细胞癌边缘强化型的多期螺旋CT增强扫描：在多期增强扫描的动脉期出现环状强化的有9例。其中8例其环壁断裂，环壁厚薄不一，其中6例强化环周围动脉期有增强的高密度结节。1例其环壁厚薄较一致，且未见壁细节存在，门脉期及延迟期强化环的密度及小结节的密度降至低于或等于肝实质的密度。

　　3 讨论

　　因小肝癌的手术切除高，五年生存率达60%以上，故小肝癌的早期发现及诊断十分重要。我们对小肝癌的CT平扫及增强影像表现进行分析，以求对小肝癌的影像表现进行深入理解。

　　（1）螺旋CT常规平扫的影像表现：绝大多数小肝癌，CT平扫呈类圆形及卵圆形低密度影。癌廇常有脂肪变，亦是导致其平扫呈低密度的原因。其边界可清晰，亦可不清晰。其模糊的原因，一是因为小肝癌病灶边缘部多数缺乏纤维包膜。二是肿瘤呈浸润性生长，边缘部的肿瘤细胞与正常肝细胞交错存在。其内密度可均匀亦可不均匀。在脂肪肝中其病灶密度可相对表现为高密度。其直径一般≤3cm。

　　（2）螺旋CT多期增强扫描：经时静脉注射对比剂后的25秒开始肝动脉期全肝扫描，65秒开始门静脉期全肝扫描，3分钟及10-15分钟行全肝延迟扫描。其影像表现可分为以下几类：

　　第一，多血供小肝癌螺旋CT对比增强多期或动态增强扫描，多见于高分化型肝癌，有丰富的血窦样腔隙，肿瘤可毛细血管化。动脉期出现明显斑片状，结节状早期增强，从平扫的低密度变为高密度肿块，其周围可见低密度环。增强CT值迅速达到峰值。门脉期，肿瘤密度又回到原来的低密度状态，肝癌的时间密度线呈速升速降型。

　　第二，少血供小肝癌的螺旋CT多期动态增强的影像表现：其多见于低分型肝癌，少有血窦样腔隙，仅见裂隙样血管，多为硬化型肝细胞肝癌。动脉期病灶增强密度小于周围肝实质增强密度，其瘤内密度不均匀，出现多个小斑点状密度更低区，这是其特征性表现。小肝癌其形态欠规则 ，边界较清晰。其病灶增强密度低于肝实质的原因，可能有以下几种情况：（1）瘤内血管减少。（2）瘤内的血窦被肿瘤压迫迂曲，血流通过缓慢。（3）瘤灶内或瘤灶周围的血管内有瘤栓阻塞，当肿瘤内的动脉血供不足以使肿瘤强化多于周围肝实质的时候，肿瘤呈低密度改变。

　　第三，小肝细胞癌边缘强化特点：在此组病例中有9例病灶出现动脉期现状强化。其强化环不连续，有部分缺损，环壁厚薄不一，同时在强化环壁附近还有小结节状强化，在门脉期边缘强化环及环壁上小结节的密度降至低于肝或等于肝实质的密度。小肝癌边缘强化原因可能是基于以下几点：（1）病灶边缘部的血管多于中央部血管。（2）肿瘤的假包膜在动脉期亦可表现为高密度边缘环形强化。（3）小肝癌中央部的坏死灶，也是导致边缘强化，中央不强化的原因。

　　（3）鉴别诊断

　　第一，肝血管瘤：其CT平扫呈低密度区，其周边无晕轮征，增强扫描动脉期病灶边缘部即出现环形强化，密度高于同层正常肝或近似于同层主动脉的密度，门静脉期病灶边缘部的识形强化范围后中心部扩大，密度仍高于同层正常肝或近似于同层面主动脉的密度。延迟扫描病灶强化范围进一步扩大，呈全瘤强化，其强化形式为快进慢出的特点。B超可见其内有类似“筛孔”样的无回声区，或可表现出“浮雕征”及“缘裂开征”。MRI中T2WI随TE延长出现“灯泡征。”均可与小肝癌鉴别。

　　第二，肝腺瘤，多发生于女性与口服避孕药有关，CT平扫表现多为低密度影，界限清晰，其周围正常肝细胞常含较多脂质因而表现为外周有一低密度环包绕，其常可发生出血坏死，小肝癌其周围可有水肿，因此在T2WI如发现其水肿范围扩大，应高度怀疑为肝癌。

　　第三，肝转移瘤，病灶中央缺血坏死，而出现中心性密度更低区，环壁厚薄不规则，此瘤壁的密度低于邻近肝实质而高于病灶中心坏死区，与小肝癌内斑点状低于密度区较易鉴别。

　　第四，肝炎性假廇平扫其为无包膜低密度区，其表现为小片状，多不表现为结节状，增强其呈中等强化，态增强扫描发现有从外向内弥散的趋势，在动脉期病灶周围肝实质有炎性充血反应。引起的边界欠清的片状强化区，等可与小肝癌鉴别。

　　第五，肝动脉期肝实质一过性强化（THAE）：其平扫绝大多数不能显示，THAE区域的密度异常，仅少部分显示为境界欠清晰的稍低密度影，增强其在动脉期呈叶、段或小的亚段分布的均匀高密度强化影，在门静脉期和延迟期变为等密度为其特征性表现。

　　小肝细胞癌的早期诊断，对临床治疗具有一定的积极意义，其影像表现也相对具有一定特征性，对其影像及病理的分析，有利于我们对小肝细胞癌的认识与诊断，有助于我们提高小肝细胞癌的诊断率。

　　参考文献

　　[1]郑可国，许达生.少血供小肝癌的螺旋CT与病理对照[J].中华放射学杂志，2003.10.

　　[2]陈卫霞，闵鹏秋，周祥.肝细胞癌螺旋CT双期扫描边缘强化与病理对照研究[J].中华放射学杂志，2002，3.

　　[3]陈杰，李甘地主编病理学[M].北京：人民卫生出版社，2005，8.

　　作者简介

　　石龙（1976-），男，大学本科，宁夏回族自治区固原市人，现为固原市中医院放射科主治医师。

　　石龙

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