胸部结节病影像诊断值得注意的问题

　　【摘 要】结节病多累及胸部，不典型患者越来越多，易造成误诊，本次研究从胸部结节病的影像学特征开始阐述，总结常见的胸部淋巴变化、肺部变化及支气管、胸膜变化典型特征与不典型特征，随后阐述几种易被误诊的肺部疾病，最后阐述常用的X胸片、CT在胸部结节病中的应用价值。

　　【关键词】胸部结节病；影像震荡；问题研究

　　结节病是一种肉芽肿性疾病，可累及全身多个系统所有器官，其中以累及肺和胸内淋巴结为最，约占90%；目前医学界对该病病因尚无确切定论，推测可能是遗传、职业与环境、感染等多种因素共同作用的结果[1]。胸部结节病也是一种常见病与多发病，但大部分结节病均为自限性，经抑制致病因素，药物治疗后疗效多显著，转归情况较好，少部分胸部累及较重患者可致胸内任何组织严重病变，诱发肺水肿、心肺衰竭甚至是肺癌，严重威胁患者生命健康[1]。据统计约有30%至60%的胸部结节病患者未有临床症状，临床上常采用影像学技术对肺部造影诊断结节病，效果显著。

　　1 胸部结节病的影像学特征

　　1.1 胸部淋巴结变化

　　胸部结节病最常见的影像学表现为胸部淋巴结增大，以中纵隔、胸部、双侧肺门淋巴结增大最常见，广泛分布于上腔静脉、升主动脉旁、支气管分歧部及支气管分歧下，正常情况下其直径一般为1.5至3.5cm，多对称分布在两侧的胸肺部[2]。肿大淋巴结一般密度均匀且边缘平整，邻近淋巴结之间并不会出现融合、浸润情况，若增强扫描可见内部均匀强化。近年来单侧淋巴结增大患者日益增多，以单侧肺门淋巴结增大、仅有纵隔淋巴结肿大、无肺门淋巴结肿大为主；部分肿大的淋巴结局部可出现钙化，呈点状不规则分布，此类患者易被误诊为肿瘤[3]。有学者认为单侧淋巴结肿大可能为结节病的一个阶段，经过一段时间后可累及至另一侧，笔者认为并不能因为其可能为结节病一个阶段便放弃治疗，相反早诊断、早治疗才是提高治疗效果的关键。

　　1.2 肺部变化

　　肺部可呈斑片、毛玻璃样、粟米状、网状结节状、蜂窝状等特征，在病理上具有一定的递进关系，也可同时存在；肺内结节较多见，长度多在1至5cm之间，部分可至数厘米；结节多沿着支气管、小叶间空隙、叶间裂等区域分布[3]。

　　临床上常因肺部出现阴影便被误诊为转移瘤、肺结核等疾病，一些患者术后经病理探查才能够准确诊断；一些结节大小类似于转移瘤也容易被误诊，较大结节与癌症、肿瘤难以区别。结节还可能致肺纤维化，给诊断带来困难，纤维化多发生于肺泡之中，若出现支气管扭曲、蜂窝状影像、弥漫线状，应提高对肺纤维化的警惕[4]。

　　1.3 气道与胸膜变化

　　结节病可累及任何器官，部分患者可合并有胸膜病，支气管内也可见结节，致支气管狭窄，可致大叶肺不张。

　　2 易误诊情况

　　2.1 误诊肺结核情况

　　结节病行CT造影时，细小结节与肺结核肺部结构基本相似，且经结核菌实验，约有12%至28%患者呈阳性，因此易被误诊为肺结核，应多次复查结核菌，并行痰检或呼吸内镜诊断排除肺结核；若仍不能诊断，可行肺结核试治疗，若疗效满意，才可排除结节病。

　　2.2 误诊为淋巴瘤

　　淋巴瘤是常见的肿瘤类型，一般来说，淋巴瘤严重肿大时常粘连不清、界限不明，若增强扫描可见肿瘤内部丰富的血流，囊性或实质，中部强化；对肺部淋巴瘤来说，常分布在纵隔胸骨，少有伴双侧肺门的，可作为排查依据；值得注意的是部分胸部结节病患者结节也可表现为局部相互浸润。

　　2.3 误诊为肺癌

　　肺门淋巴结肿大可对周围组织包括亚段支气管造成压迫致肺不张，促患者咳嗽、咯血，类似于中央类型肺癌症状。可行气血分析，或检查支气管，必要时行呼吸内镜活检，迅速进行诊断鉴别。

　　3 常用影像学技术

　　3.1 X胸平片

　　可用于检查肋骨、胸椎、软组织等胸廓组织，胸腔、肺组织、纵隔、等胸内组织，对结节病来说利用结节密度与正常人体组织的差异，可观察结节的数量、大小、分布，现阶段该技术已可观察到厚度和密度差别较小部位的病变。

　　3.2 CT

　　断层扫描，可准确观察结节在胸部的分布、聚集情况，并对结节的性质进行初步的判断；观测肿大结节内部情况，辨别其为肿瘤亦或是其它各类型的病灶；能够较准确的判断结节边缘情况，是否出现结节融合也是诊断的重要指标。

　　4 小结

　　胸部结节是结节病最常见的累及类型，其典型特征为胸部淋巴增大，肺部随着病情的推移因结节变化呈现斑片、毛玻璃样、粟米状、网状结节状、蜂窝状等特征，因结节的大小、聚集区域、所致症状，易被误诊为肺结核、淋巴瘤或肺癌等疾病[4]。医师应在观察症状的基础上，利用影像学技术对结节的分布、大小、聚集区域、内部与边缘情况进行充分检查，必要时配合活检、呼吸内镜等检查方法确诊。

　　参考文献

　　[1]Engeler CE，Tashjian JH，Trenkner SW，et a1.Ground-gIassopacity of the lung parenchyma：a guide to analysis with high-resolution CT [J]. AJR，2013，172（2）.

　　[2]陈玲军，银小辉，高燕军.肺部结节病的HRCT诊断[J].现代医学影像学，2013，22（4）：254-258.

　　[3]张钦昌.高分辨力螺旋CT在不典型结节病诊断中的应用[J].中国农村卫生，2013，34（03Z）： 339-340.

　　[4]张凤云.结节病3例误诊临床分析[J].中国临床研究，2013，26（7）：695-696.

　　谷华