急性淋巴细胞大剂量甲氨蝶呤化疗后预防口腔溃疡护理观察

　　【摘 要】探讨甲酰四氢叶酸钙、硫酸庆大霉素联合含漱对于大剂量甲氨蝶呤化疗后预防口腔溃疡护理的临床价值。

　　【关键词】急性淋巴细胞白血病；甲氨蝶呤；口腔溃疡；护理

　　大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）是治疗小儿白血病常用的方法。HD-MTX化疗后除骨髓抑制外，最大的副作用是黏膜损伤，其中以口腔黏膜损伤居多[1]，发生口腔溃疡的比例可高达40%～50%[2]。硫酸庆大霉素为广谱抗生素，对链球菌敏感，又价格低廉，且对于口腔溃疡安全可行[3]。四氢叶酸钙（CF）为大剂量甲氨蝶呤化疗的解救剂，可限制甲氨蝶呤对正常细胞的损害程度，通过相互竞争作用并能逆转甲氨蝶呤所致骨髓及黏膜反应[4]。因此，应用以上两种药物联合含漱对预防大剂量甲氨蝶呤化疗后引起的口腔溃疡及感染有重要防治作用。我科对 57例患儿行294例次大剂量甲氨蝶呤化疗前后用以上配制液含漱，效果令人满意。现将护理结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　2010年8月至2013年11月在我科住院患儿经MIC分型诊断为急淋，采用VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）方案正规化疗诱导缓解后，进入髓外白血病预防期的急淋患儿57例，其中男性27例，女性30例，年龄1岁9月～14岁，平均4岁10月，采用HD-MTX，CF给药方案。在确定使用HD-MTX方案化疗前1天应用配置好的硫酸庆大和四氢叶酸钙漱口液含漱，直至化疗结束后7天，在化疗期间嘱患儿多饮水，勤漱口。

　　1.2 MTX给药方法

　　采用HD-MTX治疗前，评估患儿无恶心、呕吐反应，WBC≥3×109/L，中性粒≥1.5×109/ L，以及肝肾功能均正常且无感染指征。HDMTX治疗前1天，治疗后3天均给予3～5ml/（m2.kg）5%碳酸氢钠以及2500～3000ml/m2钠钾葡萄糖液水化碱化，以及门冬氨酸鸟氨酸加以保肝。同时给予口服6-巯基嘌呤50mg/（m.2d），连用7天，每晚顿服。MTX总量为标危3000mg/m2，高危5000mg/m2，其中1/5～1/6量为冲击量在30min内从另一路避光静滴，余量溶于10%葡萄糖注射液480ml中，以20ml/h速度从该液路持续泵控，另一路水化碱化。冲击量MTX开始后2h内按《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案）》给予阿糖胞苷（Ara-c）、MTX、地塞米松（Dex）三联鞘内注射治疗。

　　1.3 甲酰四氢叶酸钙（CF）解救方法

　　2 预防及护理

　　2.1 评估口腔溃疡的程度

　　根据患儿及家属的主述及体征，每日对患儿口腔溃疡进行评估，以及时准确反映患儿口腔溃疡的严重程度，以便制定合理的护理方案。

　　2.2 口腔清洁的护理

　　鼓励患儿化疗期间多饮水，勤漱口，漱口时使漱口液在口腔内充分与牙齿接触，并保留一定时间，利于冲洗口腔各个部位。或者用棉签蘸0.9%氯化钠溶液擦拭口腔的上腭、舌面、牙内外侧面、咬合面、舌系带两侧等。忌刷牙。一旦发现龋齿，建议患儿本次化疗完成后，白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数正常后到正规医院拔除龋齿，因口腔变形链球菌是主要的致龋菌。

　　2.3 预防感染

　　严格执行无菌操作技术，谢绝探视。当患儿WBC<1×109/L，中性粒<0.5×109/L时，入层流床。对患儿及家属进行口腔护理的健康指导，严密观察口腔黏膜早期变化，指导其识别和预测并发症。如有红肿、出血、炎症、溃疡、真菌感染等，积极给予相应处理。

　　2.4 饮食护理

　　白血病患儿在化疗期间，鼓励患儿进食高蛋白、高维生素、清淡、少刺激、易消化饮食。避免进食过硬、过酸、过咸、过辣、过热食物。注意色味搭配，增加食欲。对于消化道反应严重患儿，在化疗前30min给予止吐剂预防呕吐，适当静脉补充营养及水分。

　　2.5 心理护理

　　护士要与患儿做好沟通工作，对于发生溃疡疼痛致食欲欠佳的患儿，鼓励其树立战胜疾病的信心，安慰患儿，帮助其消除恐惧心理。必要时采用现身说法。

　　3 结果

　　通过向患儿及家属讲解口腔护理的重要性及口腔并发症发生的原因及可能造成的严重后果，从而调动其积极性，患儿均能主动参与漱口，配合治疗。本组57例患儿294例次行HD-MTX化疗，均能配合完成本次护理计划。在此期间有15例患儿发生Ⅰ度溃疡，7例发生了Ⅱ度溃疡，另有两例分别发生了Ⅲ度和Ⅳ度溃疡，发病率为8.16%，效果显著，并且发生1度溃疡患儿通过增加漱口次数溃疡均能自愈。从而说明应用此配制液含漱对预防大剂量甲氨蝶呤化疗后引起的口腔溃疡及感染具有较高的临床价值。

　　4 小结

　　综上所述，链球菌是口腔内常见的细菌，在口腔正常菌群中所占的比例最大，从口腔中所有部位都可分离得到。对于急淋患儿应用HD-MTX化疗后，骨髓易处于抑制状态，免疫功能低下，链球菌成为条件致病菌。这时应用此配制液交替含漱，可有效预防口腔黏膜溃疡，对临床具有一定的使用价值。

　　参考文献

　　[1]王开新，安晓凤，刘素文.中西医结合治疗化疗所致口腔溃疡疗效观察[J].河南肿瘤学杂志，2002，15（6）：471.

　　[2]赵婧.碳酸氢钠和亚叶酸钙溶液含漱预防甲氨蝶呤所致口腔溃疡的效果[J].中华护理杂志.2010，45（4）：367-368.

　　[3]张小妹，维生素C加硫酸庆大霉素治疗复发性口腔溃疡[J].护理研究，2010，24（2）：373.

　　[4]褚红，王玉萍.甲酰四氢叶酸钙和酮康唑漱口液交替含漱治疗大剂量MTX甲氨蝶呤化疗后引起的口腔溃疡[J].山西医科大学学报，2003，31（2）：881.

　　李明月