两次剖宫产的可控制因素及控制措施

　　【摘要】目的：统计两次剖宫产的时机、剖宫产指征的构成比，寻找可控制的剖宫产因素，以探讨两次剖宫产的控制措施。方法：选择来我们围产保健门诊建册，在2009年1月到2012年12月再次剖宫产，曾在2001年7月到2011年2月初次剖宫产的139例产妇，把两次剖宫产指征分为3组，包括明显剖宫产指征、相对剖宫产指征、无剖宫产指征，寻找可控制的剖宫产因素。结果：无剖宫产指征（产妇要求）；明显剖宫产指征和相对剖宫产指征中的胎儿体重、臀位等是初次剖宫产可控制的因素。胎儿体重、两次剖宫产的间隔时间、年龄等是再次剖宫产可控制的因素。结论：若孕期控制体重、适时纠正臀位，对有产妇要求、临产前头盆不称等可控制的剖宫产因素者充分试产，可降低产妇的初次剖宫产率；若孕期控制体重、选择合适的产妇适当试产，可降低产妇的再次剖宫产率。

　　【关键词】两次剖宫产；剖宫产指征；可控制因素；控制措施；剖宫产率

　　剖宫产作为解决难产及母婴并发症的一种手段，其安全性已经得到社会及医学界的广泛认同，随着第一次剖宫产率不断升高，再次剖宫产率也不断升高[1]。本文通过对来我们围产保健门诊建册，在2009年1月到2012年12月再次剖宫产，曾在2001年7月到2011年2月初次剖宫产的139例产妇两次剖宫产的资料，作一回顾性分析，寻找可控制的剖宫产因素，以探讨两次剖宫产的可控制措施。

　　1资料与方法

　　1。1资料

　　统一应用由北京医科大学开发的《生育健康监测系统》，选择来我们围产保健门诊建册，在2009年1月到2012年12月再次剖宫产，曾在2001年7月到2011年2月初次剖宫产的139例产妇，收集这139例产妇两次剖宫产的资料。139例产妇初次剖宫产年龄20～31岁，平均23。89±0。39岁；140例新生儿（双胎1例），其中1例新生儿畸形死亡；再次剖宫产年龄23～35岁，平均29。95±0。44岁；141例新生儿（双胎2例）。两次剖宫产间隔时间21～110月，平均60。24±3。72月，其中两次剖宫产间隔时间24月（两年）以上者135例。

　　1。2方法

　　把139例产妇的剖宫产指征（两个以上指征者取主要指征）分成3组，明显剖宫产指征组：初次剖宫产时有妊娠高血压疾病、妊娠期肝内胆汁瘀积症、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少、过期妊娠、胎膜早破、胎儿窘迫不能在短时间内经阴道分娩者，横位者，双胎第一胎为臀位者，非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g、糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g、臀位胎儿体重≥3500g[2]、孕妇身高<150cm胎儿体重≥4000g者，临产后头盆不称者；再次剖宫产时有剖宫产史21～23月，有剖宫产史2年以上并年龄≥35岁、妊娠高血压疾病、双胎、前置胎盘、胎儿生长受限、胎膜早破、胎儿窘迫、头盆不称、臀位、横位、非糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g、糖尿病孕妇胎儿体重≥3500g、孕妇身高<150cm胎儿体重≥3500g者。相对剖宫产指征组：初次剖宫产时有妊娠合并甲状腺功能亢进症、妊娠合并卵巢囊肿者，双胎第一胎为头位者，临产前头盆不称者，脐带绕颈者，非糖尿病孕妇胎儿体重4000g～4500g、糖尿病孕妇胎儿体重<4000g、臀位胎儿体重<3500g、孕妇身高<150cm胎儿体重<4000g者；再次剖宫产时有剖宫产史2年以上并妊娠合并甲状腺功能亢进症、脐带绕颈、非糖尿病孕妇胎儿体重3500g～3999g、糖尿病孕妇胎儿体重<3500g、孕妇身高<150cm胎儿体重<3500g者。无剖宫产指征组：初次剖宫产时剖宫产原因为“产妇要求”者；再次剖宫产时有剖宫产史2年以上并胎儿体重2500g～3499g者。寻找可控制的剖宫产因素，以探讨两次剖宫产的可控制措施。

　　1。3统计学处理

　　所有资料采用JMTJFX。14简明统计分析软件处理，进行x2检验。

　　2结果

　　2。1两次剖宫产指征的比较

　　明显剖宫产指征者比较P<0。05，有显著意义，再次剖宫产少于初次剖宫产；无剖宫产指征者比较P<0。01，有极显著意义，再次剖宫产明显多于初次剖宫产；相对剖宫产指征者比较P>0。05，差异无统计学意义。

　　2。2两次剖宫产明显指征产妇因素的比较

　　产妇年龄≥35岁者比较P<0。05，有显著意义，再次剖宫产多于初次剖宫产；有妊娠并发症（包括妊娠高血压疾病、妊娠期肝内胆汁瘀积症、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少、胎膜早破、过期妊娠）者比较P<0。01，有极显著意义，再次剖宫产明显少于初次剖宫产；其余各组间比较均P>0。05，差异无统计学意义。

　　2。3两次剖宫产明显指征胎儿因素的比较

　　各组间比较均P>0。05，差异无统计学意义。

　　3讨论

　　3。1初次剖宫产的利弊

　　在现代产科临床上，随着剖宫产技术的提高及术式的不断完善，剖宫产已成为解决难产和某些并发症、抢救孕产妇和围产儿生命的有效手段[3]。本资料中1例胎盘早剥、1例横位伴前置胎盘的孕妇如不及时剖宫产，母儿均有生命危险；19例临产前胎儿窘迫、7例临产前胎膜早破，特别是1例胎膜早破后胎儿窘迫且胎儿体重5120g的孕妇如不及时剖宫产，胎儿有生命危险。但是剖宫产术毕竟是有创手术，有较多的近期及远期并发症，如腹部切口愈合不良、感染、盆腔粘连、下肢静脉栓塞[4]、产后出血[5]、子宫内膜异位症、血栓[6]、羊水栓塞、剖宫产瘢痕妊娠、再次妊娠阴道分娩时子宫破裂[2]、肠梗阻、盆腔疼痛、不孕等；术后腹壁粘连给再次手术造成了一定难度，以致再次手术开腹时间长，胎头娩出困难，不利于胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂等紧急剖宫产手术快速进腹[7]；两次妊娠前后间隔时间低于2年，不仅死产、早产、小于胎龄儿、新生儿死亡等严重并发症增加，而且前置胎盘和胎盘植入风险增加。

　　3。2再次剖宫产的利弊

　　除初次剖宫产的利弊外。再次剖宫产可减少子宫破裂、胎儿窘迫、死产等并发症的发生。但随着剖宫产次数的增多，母亲围生期并发症显著增加，如凝血障碍、因症紧急子宫切除术、肺水肿等发生的风险约增加15～23%[8]。多次剖宫产组中则较多见盆腔严重的粘连、手术难度增加、手术时间延长、术中出血量大、脏器损伤风险大等[9]。

　　3。3降低初次剖宫产率的措施

　　本资料89例有明显剖宫产指征的产妇中，胎儿体重、臀位为可控制因素，若指导孕妇减少热量摄入和适当活动，从妊娠13周直至妊娠足月，每周增加不应超过350g[2]，可减轻胎儿体重；臀位的适时纠正约有70%可以成功[6]，若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正[2]，可减少分娩时臀位的发生，使一些产妇阴道分娩。29例有相对剖宫产指征的产妇，除身高145～149cm外，均为可控制因素，如严格掌握剖宫产指征，每一例产妇，尤其是临产前头盆不称者均予以适当试产，多数产妇可阴道分娩；对无剖宫产指征的21例产妇，均予以充分试产，并积极开展导乐分娩和镇痛分娩，绝大多数产妇可阴道分娩。如做到以上几点，可大大降低产妇的初次剖宫产率。

　　3。4降低再次剖宫产率的措施

　　本资料67例有明显剖宫产指征的产妇中，胎儿体重、两次剖宫产间隔时间、年龄为可控制因素，若指导孕妇控制体重，可减轻胎儿体重；年龄35岁者提前妊娠；两次剖宫产间隔时间2年以上，部分产妇可阴道分娩。剖宫产术后再次妊娠分娩，阴道试产与剖宫产相比利多弊少，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的[5]。国内外文献报道剖宫产后阴道试产成功率约为60%～80%[9]。应该对符合以下条件的孕妇进行试产：产前检查正常，胎儿体重<4000g；前次剖宫产为子宫下段剖宫产，切口无感染，且子宫下段瘢痕厚度≥3cm（B超测量）；骨产道及软产道无异常；宫颈成熟度评分7分以上；此次分娩距上次剖宫产两年以上；无妊娠并发症和内外科合并症；无新旧剖宫产适应症；医院具备随时手术和抢救的条件，同时征得患者及家属同意。试产开始时，由有经验的医师密切观察，警惕宫缩过强，及时发现先兆子宫破裂[10]。如做到以上几点，可降低产妇的再次剖宫产率。

　　参考文献

　　[1]许延萍。剖宫产术后再次妊娠的手术指征分析[J]。中国医药指南，2010，8（11）：83。

　　[2]丰有吉，沈铿主编。妇产科学[M]。2版，北京：人民卫生出版社，2010：45-209。

　　[3]秘建军。剖宫产术后再次妊娠78例分娩方式临床分析[J]。海南医学，2010，21（3）：74。

　　[4]王爱云，文娟。剖宫产后再次妊娠分娩方式的临床探讨[J]。基层医学论坛，2011，15（14）：56。

　　[5]李曦。剖宫产术后再次妊娠150例分娩方式的选择[J]。陕西医学杂志，2010，39（6）：669。

　　[6]曹泽毅主编。中华妇产科学[M]。2版，北京：人民卫生出版社，2008：985-1107。

　　[7]宋湘玉。不同术式剖宫产术后再次妊娠剖宫产的对比观察[J]。中国医学创新，2011，8（1）：75。

　　[8]蒋学风，罗新。剖宫产术后再次妊娠前置胎盘的风险[J]。实用妇产科杂志，2009，25（10）：586～587。

　　[9]廖德好，万波，黄文宇，蔡春芳。再次剖宫产对妊娠结局的影响[J]。现代临床医学，2010，36（2）：98。

　　[10]任玉峰。剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠160例分娩方式临床分析[J]。中国医药指南，2011，9（3）：93。

　　顾美玉冯凤英

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