腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症的临床治疗体会

　　【摘要】目的：探探讨腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症的临床治疗方法和效果。方法：收集腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症患者32例，视病情选择手术治疗。结果：经手术治疗后，本组32例患者的JOA评分为（14.42±1.21）分；术后的治疗优良率为96.9%。结论：对于腰椎键盘突出合并椎体后缘离断症患者，及早予以合理的手术治疗，可获得良好的疗效。

　　【关键词】腰椎间盘突出；椎体后缘离断症；手术治疗

　　腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症较为特殊，其发病机制目前尚未完全阐明，临床治疗难度较大。我院对32例腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症患者应用不同术式进行治疗，获得了满意疗效，现报道如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集2011年1月-2013年1月，我院收治的腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症患者32例，其中，男26例，女16例，年龄20-64岁，平均为（42.1±2.3）岁；病程6个月-12年，平均为（4.5±1.3）年。10例有明确腰部外伤史，另22例无外伤史。患者均存在不同程度的腰痛以及腰椎活动受限，29例患者合并下肢放射性疼痛，28例直腿抬高试验呈阳性，20例患者的肌腱反射明显减弱。

　　1.2方法

　　患者取俯卧位，经后正中入路，根据椎间盘突出以及椎体离断情况选择相应的术式治疗：（1）对于单侧下肢有症状者，包括椎间盘单侧突出以及半侧椎管狭窄在内，如离断骨块较小，且无明显的恻隐窝狭窄，予以显露单侧，先实施开窗检查，将突出椎间盘组织切除，并根据影像学检查所示骨块位置，确定椎板切除方式，凿除骨块，并且将椎间盘的髓核组织摘除，本组11例实施该术式；如果存在明显的侧隐窝狭窄，予以扩大开窗、将髓核及骨块摘除，同时切除患处关节内缘以及扩大神经管，以完全解除神经根以及硬膜囊压迫，本组6例实施该术式。（2）对于双下肢均有症状或存在马尾神经受压者，离断骨块以及突出椎间盘表现为中央型或者旁中央型，先实施双侧椎板开窗探查并进行减压处理，切除突出椎间盘以及离断骨块，对椎间盘髓核以及骨块的处理方法同前。本组6例实施该术式。（3）对于骨块离断较大、累及椎管前壁2/3以上、具有明显的椎管狭窄者，切除全椎板，将髓核及骨块切除，并以椎弓根螺钉进行外固定，然后实施外侧植骨融合术，本组有2例行该术式。术后予以抗生素治疗3-5d，手术后1周协助患者床上坐起练习直至彻底下床活动，对于内固定植骨融合术者，可适当推迟下床活动时间。

　　1.3疗效标准

　　以日本矫形外科协会（JOA）制定的腰痛评价标准进行评价，其中，客观体征为0-6分，主观症状为0-9分，无症状为15分。以术后JOA评分改善率在75%以上表示优，改善率在50%-74%表示良，改善率在25%-49%之间表示可，改善率在25%以下表示差。

　　2结果

　　本组患者的手术时间50-180min，平均为（75.5±8.8）min；术中出血量在30-500ml之间，平均为（150.5±10.4）ml。术后均未出现神经损伤、血肿压迫、切口感染、脑脊液漏以及硬脊膜破裂等并发症发生。患者均接受为期6-24个月的随访，4例患者在手术后2-3d出现腿痛加重，应用激素以及脱水剂后症状缓解，随访未见复发；2例合并马尾神经损伤者，术后症状均消失，行椎弓根螺钉内固定治疗，共应用5枚螺钉，随访经X线片拍摄未见螺钉判定松动或者断裂，且植骨融合满意。患者术前的JOA评分为2-8分，平均为（4.49±0.23）分，末次随访得分11-15分，平均为（14.42±1.21）分。30例优，1例良，1例可，0例差，优良率为96.9%（31/32）。

　　3讨论

　　腰椎键盘突出并发椎体后缘离断症的体征以及临床症状与椎间盘突出以及椎管狭窄较为相似，需借助影像学检查才能够明确诊断[2]。CT以及三维重建技术能够更加清晰地显示椎间盘以及椎体后缘骨块的形态、大小、位置以及椎管狭窄程度等，使临床诊断更为可靠，同时也可指导临床制定并实施治疗方案[3]。

　　对于腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症患者，一旦确诊且经保守治疗无效，应及早实施手术治疗。术中摘除椎间盘的同时还应将突出骨块摘除，以将突出物对于马尾神经或者神经根的压迫彻底解除，以免造成神经组织不可逆性损伤。此外，这类患者不宜实施推拿手法治疗，可引起病情加重[4]。结合本组32例患者的临床治疗经验，认为应针对患者的病情选择手术方案：（1）对于突出椎间盘以及离断骨块向椎管一侧偏离者，仅予以单侧开窗减压，并将突出髓核以及离断骨块摘除即可。对于存在患侧隐窝狭窄者，可实施扩大开窗，并切除关节突内缘，对于后柱的破坏仍较小，且术后可维持患者的腰椎具有较好的生物力学稳定性[2]。（2）对于突出椎间盘以及离断骨块表现为中央型或者旁中央型的患者，可实施双侧开窗减压术，并将髓核以及离断骨块摘除[3]。（3）对于骨块离断较大，突出物占椎管前方2/3以上或者具有明显的侧隐窝狭窄者，如单纯行开窗术进行治疗，无法彻底去除致压物，而如果盲目扩大开窗或者将全椎板切除，可导致术后医源性腰椎不稳。可切除全椎板，将髓核及骨块切除，并以椎弓根螺钉进行外固定，然后实施外侧植骨融合术，既可使椎管后侧壁充分打开，为器械操作提供充足的空间，将关节突内缘有效切除，解除神经根管以及侧隐窝压力，还可有效融合前中柱，避免或者降低术后腰椎不稳的发生率[4，5]。本组有2例患者实施该术式，术后随访经X线片拍摄未见螺钉松动或者断裂，且植骨融合较为满意。

　　总之，对于腰椎间盘突出并椎体后缘离断症患者，以CT或三维重建技术诊断，合理选择手术方式，将突出椎间盘以及离断骨块摘除，彻底解除马尾神经以及神经根的受压状态，最大限度地保留脊柱的稳定结构，及时实施内固定以及后外侧融合术，可取得良好的临床预后。

　　参考文献

　　[1]黄骏，周跃，李长青等.后路内窥镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症[J].中国医师进修杂志，2009，32（29）：33-35.

　　[2]王森，徐兆万，王云祯等.后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的疗效观察[J].辽宁医学院学报，2013，34（3）：43-45.

　　[3]汪世芳，黎丽，焦宗艳等.手术治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的护理[J].内蒙古中医药，2012，31（11）：134.

　　[4]胡文林，黄曙峰，闵继康等.手术治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症[J].浙江中西医结合杂志，2011，21（9）：633-634.

　　[5]马明军.经皮内镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国基层医药，2011，18（13）：1774-1775.

　　庾明