超声引导经皮经肝穿刺胆管及置管引流的临床应用

　　【摘要】目的：探讨超声在经皮经肝穿刺胆管（PTC）及置管引流术（PTCD）中的临床价值。方法：62例梗阻性黄疸、3例急性化脓性胆管炎在超声引导下以8.0-8.5F猪尾套管针穿刺入扩张的胆管内，或以21G、18G—PTC针穿刺，见有胆汁流出，配合置入导丝、或置入引流管，将管固定。结果：64例一次穿刺成功，成功率98.4%，1例二次穿刺成功，穿刺胆管包括左肝叶内胆管、右肝叶内胆管、其中穿刺最细胆管内径0.6CM。结论：PTC和PTCD中，超声引导定位精准，成功率高，并发症少，安全性高，创伤小，病人痛苦小。具有较高的应用价值。

　　【关键词】超声引导；经皮经肝穿刺；胆管置管引流术

　　PTCD是缓解梗阻性黄疸的有效手段，以往是在X线定位下穿刺，具有明显的盲目性，其成功率不高，并发症相对较多。在超声引导下穿刺，显著提高了穿刺的准确性，避免严重并发症的发生。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　均为我院住院患者，62例梗阻性黄疸，胆管有原发胆管内癌，肝内肿瘤压迫胆管；3例化脓性胆管炎，多伴有高热，一例为胰头癌术后，体质较虚弱，年龄45-86岁，平均63岁。扩张胆管直径0.6-1.5CM。

　　1.2仪器与用具

　　美国GE公司E9、美国飞利浦公司IU—22彩色实时超声仪，凸阵探头，频率2.0—5.0MHz，配穿刺架8.0-8.5F猪尾套管针、21G-18G—PTC针、导丝及深静脉营养管。

　　1.3方法

　　1.3.1术前准备

　　常规查血常规、凝血四项、生化、Hbsag、HIV、丙肝、梅毒。高血压者控制血压，黄疸严重者术前3天开始注射维生素K，，术前4-6小时禁食。

　　1.3.2操作过程

　　根据患者的病情选择适宜穿刺的靶胆管及穿刺路径，采取相应的体位，一般情况下，最佳穿刺目标是左肝内胆管，其距离腹壁最近，不受肋间隙的影响，超声显示和穿刺比较容易；另一常选胆管为通过右肋间穿刺右前下支或右后下支。确定穿刺点后，按预选好的穿刺点和路径清楚显示靶胆管后固定探头，让患者屏住呼吸，迅速进针，实时超声监视下，见强回声针尖沿引导指示线推进，直至进入胆管内，胆管内显示针尖强回声点，拔出针芯见有胆汁流出，置入引流管，调整至引流通畅后，将管固定。或植入导丝，沿导丝送入深静脉营养管

　　1.3.3术后处理

　　观察生命体征、有无难以忍受的疼痛、胆汁引流量，黄疸减轻程度、血浆胆红素及肝功能的改善状况。

　　2结果

　　超声引导下54例接受PTCD，11例接受PTC，一次穿刺成功64例（96.9%），1例在稍作调整后穿刺成功。11例PTC术成功后，在X线影像监视下行胆道内支架置入内引流术，效果良好；有2例使用深静脉营养管引流的患者，分别于引流3、5天时引流管脱落，余60例梗阻性黄疸者引流通畅，一周后黄疸减退较明显，血浆胆红素明显降低，肝功能明显改善。3例急性化脓性胆管炎PTCD后引流良好，体温很快下降；64例接受穿刺的患者无一例并发症.的发生，且临床效果极佳。

　　3讨论

　　肝内胆管的扩张是由于梗阻造成的，梗阻的原因有胆管积脓，胆管结石、胆管肿瘤及肿瘤压迫胆管。急性重症胆管炎引起的胆管梗阻，国内外报道死亡率高达17-60%。传统以手术切开胆总管引流为急救措施，对于年老体弱和休克病人存在极高的风险性，且对于肝内胆管的梗阻无济于事。实行实时超声引导下PTCD术，术者能够避开重要的血管，有目的地选择扩张的胆管穿刺，而且能够看到穿刺针在肝组织中移动直至进入胆管的全过程，直观而准确，近乎在直视下操作，手术时间短，创伤小，显著减少了并发症的发生。本组3例急性胆管炎于置管引流术后体温很快下降，各脏器机能明显改善。这项技术的应用大大提高了临床对急性重症胆管炎抢救的成功率，尤其适于急诊、危重或高年龄病人的治疗，可作为急性重症胆管炎患者首选的治疗方法。

　　对某些梗阻性黄疸病人手术前置管引流可改善病人的肝、肾功能及全身营养状况，为手术创造条件，减少术中出血及并发症的发生，对提高术后存活率有积极的意义。对于不能手术或不宜手术治疗的恶性梗阻性黄疸病人，是一种姑息性治疗手段，可有效降低胆道压力，改善肝功能，延长病人生存期，提高生存期生活质量。实时超声引导下的PTC、PTCD以其微创、准确、穿刺成功率高，并发症少的特有优势得到临床医生的普遍认可，充分体现了其在临床应用的重要性。

　　张桂梅