腹腔镜辅助下结直肠手术的临床应用

　　【摘 要】通过运用腹腔镜技术开展临床Dixon手术和Miles手术，探讨基层医院开展腹腔镜结直肠癌手术的临床应用价值，表明，腹腔镜治疗结直肠癌具有创伤小，出血少，只要严格掌握手术适应证，腹腔镜直肠手术安全可行。

　　【关键词】腹腔镜；结直肠肿瘤；超声刀

　　1991年美国医生Jacob等进行了一例腹腔镜右半结肠切除术，近年来结直肠病变的手术也逐渐采用了腹腔镜微创技术，并取得了满意的效果。我院2010年4月～2013年9月采用腹腔镜手术治疗了120例结直肠病变患者，结果报道如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 临床资料

　　本组120例患者有男89例，女31例。年龄40～71岁，平均为52.8岁。乙状结肠绒毛管状腺瘤43例，中段直肠癌绒毛管状腺58例（距肛缘7 cm以上），低位直肠绒毛管状腺癌19例（距肛缘5cm）4。Dukes分期A期35例，B期85例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备

　　术前做好肠道准备，患者取截石位，在气管内插管全麻下进行手术治疗。首先在脐环上缘处行1cm的手术切口，建立气腹，将气腹压力维持在12～14mmHg，置入套管针，置入腹腔镜进行探查，确定肿瘤位置及转移情况，其余操作孔视病灶位置而定。女性患者缝扎子宫两角悬吊于下腹壁。

　　1.2.2 Dixon术

　　采用超声刀对乙状结肠系膜进行分离，在肠系膜下血管根部切断血管，常规清扫周围淋巴，游离直肠乙状结肠及直肠后间隙，避免损伤输尿管。在左下腹行3cm～5cm的横行切口，取出病变部位，将病变的肠管切断后，在近端结肠置入吻合器钉座，行荷包缝合后将其放回至腹腔，从肛门伸入筒状吻合器，行端-端吻合。

　　1.2.3 腹会阴联合直肠切除术（Miles术式）

　　手术步骤基本同上，游离完毕后，在左下腹造口，会阴部手术同传统开腹手术。1.2.4 全结肠切除术

　　根据回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的顺序逐一进行游离，将脐下戳口延长至6cm，取出全结肠，游离盲肠末端回肠系膜，行回肠切断并取出，使用吻合器行回肠直肠J形袋吻合，将系膜缝合。

　　2 结果

　　120例手术均成功，手术平均时间230分钟，术中出血量150 ml。随访4～9个月，患者恢复情况佳，无并发症。

　　3 讨论

　　腹腔镜手术在结直肠癌中已广泛应用。但很多学者曾经担心腹腔镜下手术的根治不彻底，当操作不当时可能会导致肿瘤的扩散和转移，这也成为腹腔镜下手术的一个重要待解决问题。近年来随着腹腔镜外科手术的成熟，国内外医生开展了大量的临床工作，认为腹腔镜结直肠癌根治术可以完全的切除肿瘤，并可以彻底的清扫淋巴结[1]。有学者研究发现，与开腹手术比较，腹腔镜手术不会增加肿瘤的术后复发率[2]。在实施腹腔镜全结肠切除术时，由于手术切除的范围较大，对操作者的要求较高，手术时间耗时长，对手术医生的体力、耐力、技术、经验都提出了较大的要求[3]。

　　尽管本研究未做随机对照研究，例数较少，结果的可说服性还不够，但是本研究结果还是体现出了腹腔镜下全结肠切除术的微创优势性。总结临床经验，我们认为腹腔镜结直肠癌手术具有以下优势：术中对盆腔筋膜脏壁二层之间的疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确[4]，腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切[5]，超声刀沿盆腔筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除脏层盆腔筋膜的直肠系膜；术后肠道功能恢复快，术后肠粘连的几率小，排气快；腹壁切口小，手术创伤小，患者疼痛轻，恢复快；非特异性免疫功能影响小，生活质量较高。但腹腔镜根治肿瘤必须遵循与传统开腹手术一样的原则：强调肿瘤及周围组织的整块切除，肿瘤操作的非接触，足够的切缘，彻底的淋巴结清扫。随着腹腔镜外科手术的进展，腹腔镜结直肠手术在基层医院可以得到较快的发展，其手术方式具有微创、患者反应轻、术后恢复快的优势，因此如果严格按照结直肠癌的手术方法，不断提升腹腔镜手术，行腹腔镜结直肠癌手术是安全的，手术的效果令人满意，在临床应用上具有广阔的前景。

　　参考文献

　　[1]Clinical outcomes of surgical therapy study group.A comparisonof laparoscopic assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med，2004，350：2050-2059.

　　[2]GUILLOU PJ，QUIRKE P，THORPE H，et al.MRC CLASICCtrial group shortterm endpoints of conventional versus laparo-scopic assisted surgery in patients with colorectal cancer（MRCCLASICCtrial）：multic e n t r e ， r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l [ J ] . L a n c et，2005，365（9472）：1718-1726.

　　[3]郑民华，李健文，陆爱国，等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线[J].外科理论与实践，2002，7（3）： 187-189.

　　[4]丁卫星，甄作均，邓建中，等.腹腔镜直肠全系膜切除术[J].中华胃肠外科杂志，2002，2：95-98.

　　[5]池畔，兰宝金，陈玲珑.盆腔自主神经的解剖特点及其在直肠癌术中的临床应用[J].医学新知杂志，2004，14（1）.

　　袁义鸿　邹成祥　李猛