社区家庭健康医生团队建设实践与体会

　　【摘要】目的：探讨家庭健康医生团队的实施效果；方法：基于我中心责任医生队伍重新构建家庭健康医生团队；结果：施行家庭健康医生团队后，我中心各项社区服务均得到了很大程度的改善；结论：通过社区家庭健康医生团队建设大大提高了我中心社区服务质量和医疗水平，获得了广大社区群众的一致好评。

　　【关键词】社区；家庭健康；建设

　　为了推动社区卫生更好更快发展，使其成为广大群众的重点服务力量，使社区卫生服务的快速、可及、价廉、便捷以及连续等特点能够得到充分展现。我中心自2012年以来，基于现有的护士、医生和公卫医生，全面打造社区家庭健康医生团队，截至目前为止，已施行达一年之久，获得了社区群众的一致好评，在慢性病管理上也初见成效，有关情况总结如下。

　　1资料与方法

　　对象：我中心根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]相关要求，认识到社区卫生服务中心的发展机遇。我社区早在2010年就构建了以责任医生为主的工作队伍，但由于工作量大，工作人员有限等因素，几年下来，使得社区责任医生队伍工作开展遇到很大的难题，2012年，我中心根据家庭健康医生责任制工程，对其进行积极研究、分析和讨论，在以往责任医生的基础上迅速成立家庭健康医生团队，也标着我中心社区卫生工作的新篇章。

　　1.2方法

　　（1）明确工作目标社区卫生工作的基础主要是对居民家庭健康档案进行完善和更新，而给予基本公共卫生服和基本医疗是工作的基本内容，而治小病、防未病和管慢性病则是社区卫生工作的重点，并将带动全社区，乃至全社区共同参与到社区卫生工作中来作为社区工作的最终目标，使社区居民的生活质量和健康状态均能够得到有效提升，通过构建社区家庭健康医生团队，以最有效地方式为社区居民提供服务。

　　（2）明确团队成员及工作职责家庭健康医生团队建设主要分为三部分：第一，前期的调查研究、宣传发动以及排查摸底等；第二，这是工作的主要环节，对各项任务进行有效落实，同时对信息进行采集等，这是一个持之以恒且连续的过程，各参加人员均需相互配合；第三，通过电脑对采集的信心进行分析总结等，同时对参与人员进行考核以及工作量统计等，此过程也非常关键。面对庞大的工作量，仅是依靠两三名医护人员是无法达成目标的，为此，构建一支具有高操技术以及明确分工的团队显得非常重要，故我中心通过对社区的居住人群以及基本情况等方面进行全面了解后，我中心对医护人员进行了重新划分，形成了符合地域范围、人群数量和特点等家庭健康医生团队，且每位医护人员均承担相应责任，分工明确。

　　（3）明确考核内容及标准我中心专门成立了领导小组，由中心主任担任组长，每周定期对慢性病管理以及健康档案建设情况进行统计分析，同时根据家庭健康医生团队工作特点，重新拟定了“工作方案及考核标准”，通过月考、季考以及年考等形式来激发工作人员的服务热情。

　　2结果

　　经历长达一年的努力，我中心家庭健康医生团队工作取得了显著的效果，实现了247例糖尿病患者、521例高血压患者的规范化管理，并为所有居民建立起单独的健康档案，每个家庭建立起了家庭档案。通过对慢性病管理工作进行抽查（糖尿病和高血压各100例），发现施行家庭健康医生团队后，我中心各项社区服务均得到了很大程度的改善，见表1。截至2013年11月底共签约家庭264户，其中有高血压107名，糖尿病89名，冠心病精神病患者等其他慢病患者68人。通过签约的家庭，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。2012年11月前健康档案建档率为64.87%，慢性病规范管理率：高血压为57.61%，糖尿病为58.77%。老年人健康管理率为68.12%。截至2013年11月居民健康档案建档率提升为83.41%，慢性病规范管理率：高血压为78.47%，糖尿病为83.59%。老年人健康管理率为87.55%。

　　3讨论

　　（1）调动积极性，开展社区家庭健康医生团队服务。①通过提高基层医护人员的综合待遇，为他们营造一个更好的发展平台，使他们的社会地位得到提升，进而赢得尊重；②严格按照相关规定配备社区工作人员，上级卫生行政部门在指定社区服务任务时，应结合其实际情况，不得莫名增加社区人员的额外工作量，增加医护人员的工作量，进而造成社区服务质量受到影响，出现本末倒置的效果；③对基层编外人员的待遇进行改善；④避免出现重医轻防的情况出现。将慢性病管理、健康教育以及传染病防治等公共卫生工作与医疗充分融合起来，使公共卫生也能够同时加强康复和疾病管理等各种元素[2]。

　　（2）工作模式，全面推进社区家庭健康医生团队建设。我国社区服务近两年才起步，为此，还仍然处在一个摸索前进的初期阶段，并无非常成功的经验能够借鉴，只有通过一边实践一边改善来推动。随着社区家庭健康医生团队的成功，我中心在此基础上创新，通过建立糖尿病自我管理小组或高血压自我管理小组等形式来进行开展活动，并在每月定期进行一次特色活动，使得不少社区居民和慢性病患者均参与到其中来，取得了较好反响，与此同时，我中心还建立了健康小屋，并在小屋中配置了专门的体重身高测定仪、血压血糖检测仪器以及健康知识专栏和书架等，每日对外免费开放，专门进行轮转值班，以便及时解答居民的各种问题和指导居民如何改善自身习惯等，这使得居民的各项需求均得到了满足，也成功使医护人员的工作负担得到了缓解，突破了传统慢性病管理，营造了更好的效果。

　　参考文献

　　[1]傅佳丽.社区责任医生团队建设的体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，3（15）.

　　[2]王凌云，韩琤琤，马鹏涛，等.家庭医生式服务中社区护士家庭健康管理体系的构建与实践[J].中国全科医学，2013，9（5）.

　　任彩玲 唐卫东