颅脑损伤患者中气管切开气道湿化的新研究

　　【摘要】颅脑损伤患者因昏迷、呼吸道梗阻、严重缺氧等原因需要进行气管切开术。气管切开后由于上呼吸道被导管所代替，下呼吸道直接与外界相通，使得上呼吸道对吸入气体的加温、加湿过滤功能缺失，使呼吸道分泌物变稠、干燥；又因吸痰使气道黏膜纤毛运动受损，导致呼吸道分泌物增多及排痰机制受到影响，致使呼吸道阻塞、呼吸道感染甚至肺部感染等。

　　【关键词】气管切开、湿化、护理、效果

　　气道湿化是护理气管切开患者的一个重要环节，目的是使患者呼吸道能够达到一个正常人体的气道环境，维持正常气管内生理状态，保障肺部气体交换，预防感染及其他并发症的出现。而气道效湿化的护理及效果是目前大家关注的焦点。

　　1、气道湿化方法

　　目前常用的气道湿化方法有滴入法、持续氧气雾化法、温化湿化法和人工鼻。

　　1.1 常规滴入法用一次性注射器抽取湿化液3～5ml，沿气管内壁缓慢注入。此法不易保持湿化持续性；微量注射泵法，用50ml注射器抽取湿化液，接链接管和头皮针塑料部，接到气管内壁。此法不易控制湿化液量，易导致湿化过度。

　　1.2 持续氧气雾化法即一次性使用医用雾化器成人面罩型气切抗折供养管，它由气切面罩、螺旋管、雾化器组成。雾化器内加入湿化液，流量调至2-4ml/h，以雾滴形式给予患者持续湿化。螺旋管可以防止管路折叠受压，还有过滤微小颗粒的效果，是目前使用最广的方法。

　　1.3 温化湿化罐呼吸机温化湿化罐内加入一定量的灭菌注射用水，起到湿化效果。机器本身具有加温作用，避免了吸入过冷气体，导致气道痉挛。

　　1.4 人工鼻可保留呼出气体中热量和水分，过滤吸入气体。但潘楚梅[1]等认为于人工鼻不能提供额外热量和水分，而且应用人工鼻后虽然患者吸气阻力没有相应的变化，但呼气阻力却增加了，因此使用有一定局限性。

　　2、气道湿化液选择

　　湿化液选择的基本原则是有效湿化、降低感染、减少刺激。临床应用上常见湿化液有蒸馏水、纯净水、0.9%氯化钠、0.45%氯化钠及其他类型湿化液等。

　　2.1 蒸馏水稀释性较强，易引起气道水肿，一般用于痰多且粘稠的患者，但不宜长期使用。

　　2.2 纯净水此种湿化液作用原理类似于蒸馏水，效果差于蒸馏水，临床应用较少。

　　2.3 0.9%氯化钠溶液此湿化液接近人体生理渗透压，理论上效果较好。但有研究指出，它进入气道后，随着呼吸的水分蒸发，气道内氯化钠的浓度增高，很难稀释气道内分泌物，致使分泌物越来越黏稠，不易咳出。

　　2.4 0.45%氯化钠溶液经气道水分蒸发后，基本达到0.9%氯化钠溶液浓度，接近人体生理液，符合呼吸的生理要求。为目前临床首选湿化液。

　　2.5 其他湿化液郭淑明[2]等认为对病情较重的气管切开病人前2周用沐舒坦湿化，2周后使用碳酸氢钠湿化，可预防肺部真菌感染。有研究表明气管内滴人庆大霉素溶液以及糜蛋白酶可预防呼吸道感染。

　　3、湿化液用量、温度及湿度

　　3.1 湿化液的量气管切开后随着病人呼吸大量水分丢失，气道湿化液量应至少每天200~250ml。

　　3.2 湿化液的温度、湿度呼吸道内保持37℃和95％～100％湿度[3]是保持黏液纤毛系统正常清除功能的必要条件。

　　4、湿化时间选择

　　4.1 间断湿化每间隔一段时间向气道内滴入一定量湿化液，此法简单但不易掌握时间。

　　4.2 持续湿化持续向气道内注入湿化液，能有效稀释痰液，痰液稀薄易咳出，减少了反复吸痰，避免了对患者气道的刺激和损伤。

　　5、湿化效果观察

　　通常，我们在判定湿化效果是否达到既定目标，一般从痰液的粘稠度、气道观察以及是否刺激性咳嗽、有无感染等并发症的观察。

　　5.1 痰液的观察

　　5.1.1 痰液粘稠度痰液黏稠度分Ⅲ度：I痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ痰液较I粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在接头内壁，易被水冲洗干净；Ⅲ痰液外观明显粘稠，接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗[4]。

　　5.1.2 是否有痰痂形成①无痰痂：管壁四周干净无黏液，痰液稀薄，痰液量为2～3mL／h，容易吸出；②轻度：痰痂堵管<1/3管径，插入吸痰管受阻，但能通过，痰液量为1—2mL／h，较难吸出；③中、重度：痰液黏稠，痰液量为<1mL／h，难以吸出，痰痂堵管>人工气道1／3管径，插入吸痰管困难，勉强通过或不能通过[5]。

　　5.2 气道观察痰液是否有血丝或血痰，气管套管是否有堵塞，表现为吸气性呼吸困难，血氧饱和度下降、口唇青紫等。

　　5.3 是否有刺激性咳嗽是否在气道湿化过程中发生咳嗽或呛咳次数增多。

　　5.4 有无感染等并发症观察观察痰液的颜色、量、性状，痰液培养结果，听诊肺部啰音，患者体温情况及胸片等。

　　5.5 湿化效果

　　5.5.1 满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痰痂，患者安静，呼吸道通畅；

　　5.5.2 不足：分泌物黏稠，吸引困难，患者可有突然的呼吸困难，发绀严重；5.5.3过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊患者肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀严重[6]。

　　6、小结

　　综上所述，目前临床工作中应用较多的是持续氧气雾化法，而在此法中，尤以一次性使用医用雾化器成人面罩型气切抗折供养管使用最广。湿化液选择上采用单一湿化液基本不多了，常在湿化液中加入药物达到湿化及治疗的目的，因此，应根据不同病人的个体情况，尤其是其痰液性状，选用更安全有效的湿化液促进呼吸道湿化，同时湿化过程中要加强效果观察，及时作出效果评价，改善治疗及护理方法。

　　参考文献

　　[1]潘楚梅，汤昌连，张琢玉，等.人工鼻在CCU气管插管患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（6）：659-661

　　[2]郭淑明，高琳，邰素琴，等.碳酸氢钠及沐舒坦用于人工气道湿化的效果分析[J].基础护理研窥，2008，22(8)：2223-2224

　　[3]王爱妹.加温湿化吸氧在ICU中的应用效果[J].护理研究，2013，27（9）：3011-3012

　　[4]蓝蕙兰，李雪球，覃铁和，等．机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J]．中华护理杂志，2005，40(8)：567-569．

　　[5]朱海兰.人工鼻在无机械通气的人工气道中的应用[J].中国医药导报，2014，11（09）：98-100

　　[6]杜全胜，杨圣俊，周汝明，等.新型气道湿化系统对气管切开患者医院获得性肺炎的影响[J].临床合理用药，2013，6(11A)：131-132.

　　唐会

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