膝骨性关节炎的早期治疗

　　【摘要】早期发现，并能合理正确的治疗膝骨性关节炎是非手术疗法的必然方法。本文从尽量避免手术，保护膝关节功能，维持生活质量的视角，结合临床治愈病例，对膝骨性关节炎的保守治疗，功能康复，予以分析，阐述。

　　【关键词】膝骨性关节炎、早期治疗

　　膝骨性关节炎是最常见的一种骨关节病。在基层社区卫生服务中心，外科医生往往是首诊医师，如果能早发现，早治疗，会大大降低膝关节的进一步损害，从而避免进行关节镜或关节置换手术。笔者统计近年来保守治疗病例，效果明显。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料：本院自2007年至2015年6月共收治152例患者，全部为门诊病例。其中男性36例，女性116例，年龄最小46岁，最大72岁，平均年龄59岁。病程最长6年，最短一个月。有明确外伤史者35例，肥胖超重121例。有关节游离体8例。

　　152例均有X线正侧位片或CT片，片中均可见关节间隙狭窄，大多内侧明显。关节边缘，髁间隆突，髌骨上下缘有明显的骨刺形成，部分可见游离体。CT可明确关节积液。均提示为退行性病变。

　　1.2 临床症状与体征：主要症状是疼痛，尤以上下楼时明显。活动多时疼痛加剧，休息后好转。可有晨僵，活动后好转。关节活动时，有的可伴不同响声。疼痛与天气变化，受凉等因素有关。体格检查：关节肿胀，关节周围不同压痛，主动或被动活动时，关节可有响声。有积液时可出现浮髌试验阳性。X线：软组织肿胀，关节间隙不同不同程度变窄，关节边缘骨质增生和骨赘形成。CT可显示有无积液。

　　2、治疗方法

　　目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度保持和恢复患者的日常生活。

　　2.1 药物治疗

　　2.1.1 关节内注射玻璃酸钠，每次20mg，每周一次，连续五周为一疗程。

　　注射方法

　　2.1.1.1 平卧位穿刺。病人平卧位，膝关节放松，术者立于患者健侧，自膝关节内侧注射。常规注射处消毒，带无菌手套，将髌骨自外侧向内挤压，与股骨内侧髁形成一凹陷，自凹陷中心用5ml空针平行穿刺，进入关节腔时有明显落空感，回抽，如有积液一定要尽量抽净，可挤压关节周围组织，并将膝关节慢慢内旋，直至无积液抽出。在旋转过程中，一定要轻扶针管，随关节慢慢变动防止针头对关节面造成二次伤害。确定无积液后注入关节腔玻璃酸钠。纱布包扎针眼，压迫五分钟，并对病人的膝关节进行被动伸屈，以使药物与关节面混合均匀，达到润滑关节，保护软骨的作用。包扎处三天保持清洁干燥，以防感染。

　　2.1.1.2 悬垂位穿刺。病人坐于床缘，小腿自然下垂。注射处消毒，带无菌手套，自髌骨下缘正中凹陷处，垂直穿刺，进入关节腔将积液抽净后注入玻璃酸钠，纱布包扎针眼，嘱病人主动伸屈膝关节十余次。

　　2.1.1.3 笔者认为，以病人平卧位自关节内侧注入效果最好。平卧位时，患者心情放松，加之看不到针头，可消除恐惧心理，避免晕针等不适。平卧位操作时，膝关节相对放松，关节囊松弛，有利于关节积液的抽吸彻底。而悬垂位因不易变换体位致难以抽净积液，且针头容易伤及软骨。

　　2.1.2 关节周围注射皮质类激素。病人如有明显关节周围压痛，以内侧副韧带处较为明显，可局部注射曲安奈德25mg，加入2%利多卡因4ml。每周一次，最多两次，症状即可完全消除。而玻璃酸钠按疗程注射。注意，一定不要将曲安奈德注入关节腔内，因此药物很难被机体彻底吸收，可长时间在局部形成钙化晶状体。

　　2.1.3 口服药物。局部症状严重者，可配合口服非甾体类药物双氯芬酸75mgbid，中成药尪痹片4片tid，补肝肾，强筋骨。以减轻炎性渗出，缓解疼痛，改善关节肿胀及晨僵症状。

　　2.2 康复治疗

　　2.2.1 综合康复：笔者统计资料显示，有80%的患者提示肥胖超重，尤以老年妇女居多。所以生活方式的调整，低脂清淡饮食，合理控制体重，事关此疾病后期的走向及致残的可能。还包括适当休息及有计划的康复训练。

　　2.2.2 肌力训练：增强肌力，提高膝关节的稳定性，是膝骨关节炎康复的关键之一。主要以静力性练习为主。于膝关节伸直位，关节不动，绷紧股四头肌，用力6-10秒，休息20秒，再用力6-10秒，休息20秒。如此完成20-40次收缩训练，就可逐渐提高股四头肌伸膝的力量。

　　2.2.3 有氧运动，游泳，功率自行车等手段可帮助恢复耐力和心肺功能。

　　3、治疗结果与随访

　　3.1 疗效判定标准。治愈：疼痛消失，能恢复工作。好转：疼痛明显减轻，膝关节功能改善。未愈：症状体征无改善。

　　3.2 治疗结果与随访：五周治疗完毕后评判，本组8例有骨关节游离体，直接转去有条件医院行关节镜手术治疗，不在统计范围。治愈116例，占80.6%，好转25例，占17.4%，无效一例，占0.7%，行关节镜手术痊愈。随访40例两年，复发3例，再次注射一疗程玻璃酸钠好转。

　　4、结论

　　膝骨关节炎的病因迄今尚未完全阐明。慢性退行性骨关节炎的病理改变发生于软骨，关节腔及关节囊上，软骨退变是其标志。年龄是高危因素，好发于50岁以上中老年人，尤其是肥胖者，女性多于男性。临床表现包括关节渗出，疼痛，不稳，异常步态，肌肉萎缩等。这种疾患早期面对的就是社区卫生服务中心的外科医生，因此对他们早发现，早治疗，早期指导康复，就会避免他们因病致残，因病返贫。而玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，常规注射，能减少关节面之间的摩擦，改善滑液组织的反应，促进膝关节软骨的愈合与再生，从而起到保护关节软骨的作用，并缓解疼痛，增加关节活动度。大多病例在注射第二针后，明显感觉疼痛症状减轻，膝关节活动度改善。所以膝骨关节炎早期常规应用玻璃酸钠，能明显改善膝关节退变。同时治疗完毕后，后期配合康复训练，增强股四头肌力量，提高膝关节的稳定性，能明显延迟病人的再次发作。

　　参考文献

　　[1]吴在德.外科学[M]北京人民卫生出版社，1984年10月

　　[2]王茂斌.社区保健与康复[M]北京人民卫生出版社，2008年5月

　　[3]张爱国.社区医学杂志[J]中华预防医学系列杂志，2011年1月

　　李新弼、张兆玲

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