急性阑尾炎术中发现小肠恶性胃肠间质瘤一例报道

　　胃肠道间质瘤（GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤。我院收治过一例因急性阑尾炎剖腹探查时，发现小肠恶性胃肠间质瘤的患者。现报告如下：

　　1、病情介绍

　　患者：易某某，男，65岁，于2015年3月10日因“转移性右下腹痛2天，伴发热1天”入院。既往2年前有右下腹痛病史；查体：T：38.5℃；P：118次/分；R：21次/分；BP：160/100mmHg；心肺未见明显异常；体型肥胖，腹稍隆，右下腹压痛、反跳痛，肌紧张，尤以麦氏点区为甚；肠鸣音减弱，结肠充气试验（+）闭孔内肌试验（+）；双肾无叩击痛，脊柱四肢未见明显异常。辅检：血常规：WBC16.8×109/L；NEUT%90.3%；B超：肝、胆、脾、双肾未见异常；ECG：未见异常；腹部立位片及胸片：1.慢性支气管炎，2.肠管少量积气。诊断：慢性阑尾炎急性发作。后在“连硬麻”下行阑尾切除术。切口选择“右下腹直肌探查切口”进腹后，发现大网膜向右下腹移位，阑尾长约5cm，直径0.5cm，表面有脓苔附着，阑尾质韧，系膜水肿。切除阑尾顺利。后探查：在患者的右髂窝见9×8×5cm3大小肿块，左侧达腹中线并与脐尿管粘连，右侧达侧腹壁，上部与小肠关联，下部达右侧髂血管平面；边界尚清，色暗红，质地韧；肿物表面可见蚕豆大的突起一枚。切除该肿物及与之关联的部分小肠，并端端吻合小肠，切除的小肠为回肠，距回盲部40cm，切除的部分距肿瘤边缘2厘米以上。术中未发现淋巴结增生及其他包块。术后置腹腔引流管，并行抗炎、营养支持、对症等治疗，4天通便后，拔出腹腔引流管。7天后进全流质饮食。10天拆线。切除组织（阑尾、包块）送病检结果示：1.慢性阑尾炎急性发作，伴系膜炎。2.小肠恶性胃肠间质瘤伴广泛坏死，囊性变。免疫组化：肿瘤细胞呈CD117(+)CD34(-)，SMA(+)，S-100(-)，Ki67阳性率小于2%因肿瘤9cm大小，与周围脏器粘连，广泛坏死，囊性变，故诊断小肠恶性胃肠间质瘤，向平滑肌分化。术后15天口服伊马替尼，抗肿瘤复发。后患者出院，随访目前患者一般情况良好。

　　2、讨论

　　2.1 从诊断的角度，该患者小肠恶性胃肠道间质瘤已经存在，只是并发了阑尾炎，但是术前B超没有发现9×8×5cm3大小肿块，不可思议，分析原因：①患者体型肥胖，阑尾炎导致腹肌较紧张，腹部体检时不容易扪及。②包块位于右侧盆腔内，且患者为男性，临床医生和B超医生没有关注到此位置。③病史采集时，临床医生没有对患者进行仔细的病史询问，同时患者也没用如实的全面的反应病情。术后追问患者病史，患者说平时有感觉到该包块存在，腹痛厉害就忘了跟医生说。④胃肠道间质瘤可以无特异性临床表现。⑤该患者阑尾炎诊断明确，并已出现发热，也掩盖了其他病症。综上所述导致了漏诊。所幸的是，术前跟患者家属沟通很全面，谈话时提到胃肠肿瘤的情况，并且手术名称为“剖腹探查”手术切口也为探查切口，所以术中处理也不棘手，术中发现肿瘤后再次沟通，家属表示理解，后顺利的切除了肿瘤，术后恢复良好，患者及家属满意。⑥术后口服甲磺酸伊马替尼，400毫克/日。随访患者情况良好。从总结教训的角度，临床医生和B超医生均存在漏诊的事实，若该患者术后有严重的并发症，术后的效果不满意，在现在的医疗环境下，“可想而知”。所以在询问病史和体检时，一定要系统、全面、细致，不可大意，辅检不能代替体检。对病患和高危人群要进行健康教育，要进行常规的体检和筛查，早发现，早治疗，预后好。

　　2.2 胃肠道间质瘤占消化道间叶肿瘤的大部分；占胃肠道恶性肿瘤的1～3%。多发于中老年患者，男女发病率无明显差异。GIST发生于小肠的几率（20～30%），20-30%是恶性的，易转移，转移主要在肝和腹腔。无特异性临床表现。手术切除是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，手术切缘距肿瘤边缘应超过2cm以上[1]。在标本中，大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变[2]。药物伊马替尼作为选择性kit/PDGFRA受体酪氨酸激酶抑制剂，应用于手术不可切除及转移性病例的治疗以及部分高度侵袭危险性病例的术后预防性化疗[3]。手术联合靶向分子药物的综合治疗方法明显的改善了胃肠道间质肿瘤患者的预后。

　　参考文献

　　[1]．李晔，康维明。胃肠道间质瘤的研究进展。中华现代外科学杂志。2005年第17期。2005；Z：1581-1583[26]

　　[2]．王珏基，丁克峰，陈丽荣，等。胃肠道间质瘤32例的诊断和临床病理特征分析。中华普通外科杂志，2004，19（6）：340-342.

　　[3]．经纬，毕建威。甲磺酸伊马替尼用于治疗胃肠道间质瘤的研究进展。中华胃肠外科杂志，2005，8（2）：187-188

　　黄迎庆