头部连续或者间断地遭到多次数、多部位、多方向、多种类的钝器轻打击，头皮与颅骨及无明显的损伤，脑实质也无严重的挫裂伤，一般是不能引起死亡的，但却有部分受害者于短时间内死亡。本文收集7例，都是在伤后1—10天内死亡，尸体解剖检查证实除脑严重水肿外，心、肺、肝、肾等重要器官皆无致死性病变，其死亡均因严重的脑水肿引起的小脑扁桃体疝形成所致。
一、一般情况
7例皆男性，儿童2例、成人5例。年龄在5—37岁。打击钝器有拳头、脚踢、头碰地墙或其他硬物，个别例有用缠线板和擀面杖等。打击的部位多为整个头颅、两侧颞部、头顶部和顶枕部等。5例成人都在打伤后数小时至24小时内死亡；2例儿童分别在打伤后第4天和第10天死亡。
二、临床症状
7例均表现有头痛、头晕、恶心、呕吐、昏迷，直至死亡。例1在伤后第3天出现双目失明，解剖检验证实脑枕叶视中枢脑组织严重水肿。
三、脑病理形态所见
肉眼所见7例硬脑膜紧张，两大脑半球对称，脑膜血管鞘充血，脑回平宽，脑沟浅窄，色苍白，表面光泽湿润。切面白质增大，灰质变薄，分界欠请，于白质和基底节见有多数出血点。小脑一侧或两侧扁桃体区有枕骨大孔压迹，小脑扁桃体隆起，高度大于或等于1cm。脑干体积多肿胀，切面见有小出血点。
镜下所见7例脑蛛网膜下腔血管轻度充血，脑脊液含量增多，无细胞成分。脑灰质、白质普遍水肿，以白质水肿明显，呈海绵状。水肿液主要分布在血管、神经细胞和神经胶质细胞周围腔隙。在病程较长的例1（病程10天）和例2（病程4天），除有上述病变外，还见有神经胶质细胞内水肿，星形细胞呈阿米巴挫变形，突起断裂和破坏，或有的少数星状细胞和少突胶质细胞肥大、增生，例2大脑灰白质绝大部分坏死的神经细胞和胶质细胞，多呈水泡样，有如散在分布的小软化灶。例3和例4大脑额叶皮质层有少数浅表的挫伤灶。7例脑组织用Palmgren银染色未见到弥散性轴索损伤病变，用Weil染色见有少数髓鞘脱失变化。
四、讨论
脑水肿形成机制，脑水肿不但是脑对多种有害因子的危险反应，也是有多种疾病转化到脑的常见病理过程。如创伤性脑撕裂引起的脑水肿，一般认为此类脑水肿均并有严重的脑挫伤。它可因颅内压的急骤变化而造成生命威胁。本文7例中仅有2例脑组织有轻微浅表脑挫伤，其余5例均无，都出现严重的脑水肿。笔者认为头部在遭受多次数、多部位、多方向的钝器轻打击，均可引起严重进行性脑循环障碍，包括脑组织缺血、缺氧和血脑屏障的损伤，因血管壁通透性增加而出现脑水肿。液体在血管的骤积又压迫静脉，造成恶性循环，加重脑水肿。因此创伤性脑水肿有神经组织代谢上的原因，也有结构上的变化，致使细胞内和间质严重水肿，甚至是不可逆的，如例1经脱水等综合抢救8天，仍无效。
多次钝器打击致轻度脑损伤与死因的关系。近年来国外学者认为头部因摇晃、打击或撞击会引起弥散性轴索损伤（DAI），它是颅脑损伤最常见的致命性损伤之一。
受钝器打击而脑组织无明显损伤者的死因除上述的DAI外，笔者提出仅有单纯脑水肿导致小脑幕下疝的形成也是较常见的重要致死原因之一。
头部受钝器多次轻打击致死的法医学鉴定。对脑组织无明显损伤致死者，法医学鉴定时要将DAI致死和脑水肿致死区别开来。二者的鉴别应密切结合案情、临床表现和尸体检验到的病变来确认。
文/李社松
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