王铁良教授治疗小儿肾病综合征的经验

　　儿童肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是一种常见肾脏病，是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为特征的一组临床综合征，具有病程长，易复发和并发症多等特点。临床上西医多采用激素及免疫抑制剂治疗本病，其副作用多，尤其对小儿的生长发育方面影响较大。中医根据其临床表现，将其归属于为“水肿、尿浊”等范畴进行辨证施治。王铁良教授从事中医肾病近50年，治疗小儿肾病综合征积累了丰富的经验，疗效甚佳，笔者随师学习，小有心得，现总结点滴如下：

　　1、脾虚湿盛案

　　吴某，男，7岁，学生。2012年9月20日就诊。既往有肾病综合征病史3年，反复发作4次。该患儿2006年10月外感后出现咽痛发热，在社区门诊静点头孢类抗生素治疗3天后，外感发热症状缓解，但逐渐出现双下肢浮肿，小便量少，继则腹部肿胀，阴囊水肿，在社区门诊查尿蛋白+3，红细胞+3，之后到哈医大二院诊治，查24小时尿蛋白定量4.5g，血浆白蛋白15.6g/L。给予使用激素（口服甲基强的松龙，首剂量为60mg/日），抗凝，抗炎等药物治疗近1年，尿蛋白转阴，2009年10月、2011年初患儿均因外感后病情复发，同样适用激素予以治疗后尿蛋白转阴。近一周又因感冒病情复发，遂求中医治疗。症见：双眼睑浮肿，食少腹胀，乏力肢倦，大便不成形，日行2-3次，小便量少，双下肢浮肿，舌质淡苔薄白，脉沉细弱。辅助检查：血常规：白细胞：11.4×109/L，中性粒细胞比率：78.4%，血小板：423×109/L；尿液分析：蛋白：+2，隐血：2+，红细胞：15-20个/HP；24小时尿蛋白定量1.7g；血浆白蛋白：33.7g/L；血脂：胆固醇：8.01mmol/L，甘油三酯：2.06mmol/L.肾功能正常。中医诊断：水肿。证属脾气亏虚，水湿不运。治宜益气健脾，渗湿消肿。方选参苓白术散加减：党参20g，黄芪30g，白术30g，茯苓30g，山药30g，扁豆20g，砂仁15g，薏苡仁30g，莲子肉20g，炙甘草7g，芡实20g，焦三仙各30g，大腹皮30g，冬瓜皮30g，侧柏炭20g。14剂水煎服，每日1剂早晚分服。并配合口服双密达莫50mg每日三次口服，头孢克肟颗粒口服。二诊：浮肿基本消退，活动后下肢仍有轻度浮肿，食纳尚可，乏力减轻，大便基本成形，日行1-2次，尿量增多。尿常规：蛋白：+1，隐血：1+，红细胞：8-10个/HP，效不更方，继服14剂，停头孢克肟口服，潘生丁继服。三诊：诸症渐失，复查尿常规：蛋白：+1，隐血：-，红细胞：2-3个/HP，24小时尿蛋白定量：0.82g，血常规：白细胞：8.1×109/L，中性粒细胞比率：55.37%，血小板：323×109/L。原方去冬瓜皮、大腹皮、侧柏炭，加仙灵脾20g，杜仲20g，继服14剂。停潘生丁口服。四诊时患儿无明显不适症状，尿常规正常，24小时尿蛋白定量0.2g，前方继服14剂。随访1年，未见复发。

　　按：临床上小儿肾病综合征的主要表现为脾虚湿盛之证候，出现浮肿、食少腹胀，腹泻及、尿少等症状，其病理乃因脾虚水液不循常道，升降失常，谷气不能上升反而下降，导致水谷精微大量外泄，从而出现大量的蛋白尿；另一方面脾虚土不制水，水湿内停，泛滥肌肤，则为水肿。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。随着蛋白尿的不断丢失和水肿的逐渐加重，脾气更虚，脾虚还可导致气虚，气不行血则瘀滞，产生NS的高脂血症和高凝状态。脾位居中，为气之枢，能斡旋气机，承上启下，主运化。脾气旺则推动水谷精微四布，产生各种精微物质散布全身，因此脾脏是水液代谢最关键的脏器之一。张景岳云：“水唯畏土，故其制在脾”。

　　该患儿病情反复发作，多次应用激素，中医认为激素为纯阳燥热之品，大剂量应用时耗伤人体之阴精，久用则阴损及阳，至激素维持阶段则表现为脾肾阳虚之证侯。该患儿首次应诊时正处于激素减撤完毕阶段，此时体内脾肾之阳气已耗伤，加之小儿形体未充，脾阳常不足，故水湿运化失司导致水肿，精微不固下注而致蛋白尿。王师方用参苓白术散化裁，以党参、黄芪、白术、甘草益气健脾；茯苓薏苡仁渗湿利水；扁豆、砂仁芳香醒脾，开胃进食；莲子肉甘涩，既可补脾，又可固摄蛋白；焦三仙化瘀消食，既可健运脾胃，又可防止气虚血液瘀滞；大腹皮、冬瓜皮行气消胀，利水消肿；侧柏炭凉血止血。诸药相伍，除脾胃之湿，调脾胃之气，行脾胃之滞，使虚得复，湿得化，气得顺，滞得去，全方共奏补脾调中，渗湿利水之功，使诸症尽除，症未再发。

　　2、脾虚湿热案

　　马某，4岁，男性儿童，呼兰区和平街，节气：处暑。2013年8月31日初诊。主诉：眼睑及双下肢浮肿5天，加重1天。现症状：眼睑及双下肢浮肿，食少，腹胀明显，尿少，大便正常。查体：舌质红苔薄黄脉数。辅助检查：尿液分析：蛋白：+3，隐血：±，红细胞：14.4/HP，白细胞：10.5/HP。中医诊断：水肿（脾虚湿热）；西医诊断：肾病综合征。治则：分消湿热。处方：党参10g，白术10g，甘草3g，茯苓10g，半夏6g，砂仁3g，陈皮6g，猪苓10g，泽泻10g，枳壳6g，川朴30g，川连3g，黄芩10g，干姜3g，姜黄10g，冬瓜皮10g，大毛10g。10剂水煎服日一剂早晚分服。二诊：眼睑浮肿消退，双下肢浮肿减轻，腹胀减轻，尿量有所增加，大便日行1次。查体：舌质淡苔薄黄脉滑数。辅助检查：尿液分析：蛋白：+2，隐血：—。患者继续服用前方7剂，浮肿基本消退，食纳可，腹胀缓解，尿量正常。

　　按语：分消走泻法是叶氏为湿温病所设，治疗湿热之大法，临床多有演绎，中满分消汤为东垣所创，湿与热如油入面，胶着难去，唯有分消湿热法切中病机，王铁良老师常用此法治疗湿热水肿及蛋白尿。该患儿以浮肿为主症，虽有腹胀但无青筋暴露，脉络怒张，故为水肿非臌胀。该患儿脾气不足，脾主运化，脾虚水液运化失司，日久郁而化热，“诸湿肿满皆属于脾”，脾五行为土，土不治水则眼睑浮肿，双下肢浮肿，腹胀，尿少，舌质淡红苔薄脉数皆为脾虚湿热之象。方中党参、白术、益气健脾利湿，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，并清泄邪热；二陈化痰湿，湿浊除脾阳健而清阳升；用黄连、黄芩能清三焦之热，上下同治，使邪热无可藏之处，则湿无热依，热无湿藏，湿热之邪可同消也，脾胃不和则肝气得以乘之，又用枳实、厚朴以平肝解郁、行气散满，姜黄长于活血、行气，气血通畅，气行则水道通畅。此方既使气行水消，热清满散以治标，又能益气健脾以治本，服用此方后尿量增多，水肿腹胀症状多明显好转，尿蛋白及管型逐渐减少，或消失。本案治疗本病虽然和原方症治不同，但只要辩证准确，病机相符，同样有很好的疗效。

　　3、脾胃失和案

　　李某，男，6岁，患者1周前因外感后出现眼睑及双下肢浮肿，食少，遂来门诊就诊。现患者眼睑及双下肢浮肿，乏力倦怠，纳差，便稀4-5次/天，舌淡苔薄脉沉细。中医诊断：水肿（脾胃失和）。治法：健脾益胃，升阳除湿。方用升阳益胃汤加减：党参30g，白术20g，黄芪30g，黄连15g，半夏20g，陈皮20g，甘草7.5g，茯苓20g，泽泻15g，防风15g，羌活20g，独活20g，柴胡20g，扁豆20g，砂仁20g，薏米20g，桔梗20g，冬瓜皮20g。7剂，水煎服，每日一剂。二诊：患儿双下肢浮肿减轻，食纳明显好转，活动后乏力明显，大便2次/天，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。前方去冬瓜皮，再服14剂。

　　按语：脾胃同居中焦构成表里关系，二者不仅在生理上相互联系，而且在病理上相互影响。脾健则胃和，胃病则脾衰。脾宜升，胃宜降，方能使机体气机水液升降协调，共同完成饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、传输，若外感水湿，困遏脾阳，或饮食劳倦等损及脾气，都会造成脾胃虚弱，升降失司，运化水液功能障碍，痰饮水湿内生，形成“脾生湿”，水湿产生之后，又反过来困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，形成“湿困脾”，清气不升，浊阴不降，则脾胃同病相连，水浸其中。该患儿因感受外邪后损及脾气，造成脾胃虚弱，升降失司，运化水液功能障碍，外泛为肿，发生水肿之病。因此，在临证治疗上，应该健脾益胃，升阳除湿。方用升阳益胃汤。东垣《脾胃论》中升阳益胃汤，采其意而用其实，临床随证加减，使本不是治水之方而行治水之效，方中黄芪补气温阳，党参补气，治疗脏腑虚损；半夏燥湿化痰，消痞散结；白术健脾，甘草补气和胃，调中护本；柴胡疏肝解郁，宣畅气机，防风、羌活、独活助脾升举清阳，使气机上达且祛风除湿；陈皮理气健脾，助气机运行；白芍养血敛阴，茯苓淡渗利水，健脾益胃，泽泻利水渗湿，黄连清热燥湿，佐以参苓白术散以健脾。综观全方，共奏健脾益胃，升阳除湿之功。

　　王老师认为在治疗小儿肾病综合征的过程中，应先控制主要症状，待病情稳定时再以治疗蛋白尿为主。小儿肾病综合征诱发及加重的主要原因为上呼吸道感染及肠炎腹泻等感染因素，中医学认为，小儿形气未充，脏腑娇嫩，脾气虚弱，失于运化，内湿滋生，泛溢肌肤为水肿，精微下泄则为蛋白尿。水液代谢与肺脾肾三脏密切相关，“肺主通调水道”“脾主运化”“肾主水”。脾与胃相表里，居于中焦，是一身气机升降之枢纽，乃为”制水之脏”，中焦得畅，则上下沟通无阻。故王老师在治疗上始终把调理脾胃放在最重要的地位。在治疗蛋白尿方面，认为是否服用激素、免疫抑制剂及使用的品种、用量、服药时间长短及所处的减量阶段，均应作为中医辨证的重要依据。

　　张春戬

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