儿童支气管异物的手术适应症和时机（附5例报告）

　　【摘要】目的：探讨儿童支气管异物开胸手术适应症、手术时机。方法经开胸手术治疗儿童支气管异物5例，异物存留时间10小时—72小时，术前均行胸部X线、胸部CT检查，均经支气管镜取异物失败，行开胸手术支气管切开异物取出术。结果5例均急诊行开胸支气管切开取异物并支气管成形术，术中解剖均找到异物并取出，未切除肺叶，术后肺不张1例，经积极治疗治愈，无出血、支气管胸膜瘘等并发症，随访良好。结论严格掌握手术适应症、把握手术时机在儿童支气管异物治疗中至关重要。

　　【关键词】异物、支气管、手术适应症

　　支气管异物是耳鼻喉科、普胸外科常见的临床急症之一，主要因误吸引起，儿童发病率较高，由于异物的种类、大小、位置及存留时间不同，取出的方法各异，正确选择异物取出方法，遵循安全、有效、并发症少的原则，正确、及时、得当的采取医疗措施将明显改善愈后。本文就采取开胸手术治疗5例儿童支气管异物，总结分析手术适应症、手术时机。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料

　　男童3例，女童2例；年龄7月龄--11岁。异物种类：曲别针、大头针、鞋钉。存留时间10小时—72小时。存留部位：左肺上叶支气管2例，右肺上叶支气管2例，中间支气管1例。

　　1.2 症状和体检

　　5例均有明确误吸史，家长能描述误吸时间，但误吸物不详，刺激性呛咳、咳嗽、咳痰等呼吸道症状明显，无明显紫绀、发热、窒息症状。5例经胸部X线及胸部CT检查明确诊断及异物位置，均为针形金属异物，均刺入气管组织并崁顿，其中11岁患儿出现右肺上叶不张，均经纤维支气管镜取出失败。

　　1.3 手术和结果

　　5例均行急诊手术，双腔或单腔气管插管全身麻醉下行开胸支气管切开取异物并成形术，术中解剖均找到异物并取出，未切除肺叶，术后肺不张1例，原因为疼痛惧咳，经纤维支气管镜吸痰及抗炎治疗后肺叶复张良好，无出血、支气管胸膜瘘等并发症，随访良好。

　　2、讨论

　　2.1 诊断通

　　过询问病史、胸部X线、胸部CT及纤维支气管镜等检查，支气管异物不难做出诊断，尤其金属异物诊断更为直观。临床上支气管异物可分为3期：24小时内为急性期；2~4周内为亚急性期；6周后则为慢性期。临床分期有助于确定手术时机，对手术方式也起决定作用。急性期和亚急性期症状为剧烈呛咳、呼吸困难及急性肺部感染。慢性期则表现为阻塞性肺不张、肺脓肿及脓胸等。

　　国内学者总结支气管异物的胸部X线特征：①早期阻塞性肺气肿伴纵隔摆动；②中晚期出现肺不张，横隔上升，健侧代偿性肺气肿，要注意X线与胸透相结合，胸部正位与侧位相结合，掌握以上X线特征并随着胸部CT检查的普及，纤维支气管镜的应用，结合异物误吸史，支气管异物确诊率较高。

　　2.2 手术适应症

　　自1897年KiIIian首创支气管镜取异物术以来，绝大多数支气管异物都可通过支气管镜取出。Moura等认为支气管镜是安全、有效的支气管异物取出方法，并指出支气管镜对气管、支气管异物的诊断及治疗都很重要。而对于特质性异物，如尖锐、不规则、较大异物；异物位置特殊，如异物刺入支气管或异物部分位于支气管外，与心脏大血管邻近，异物崁顿；经纤维支气管镜证实气管支气管损伤；已发生并发症，如肺部感染、肺不张、纵隔气肿、气胸、脓胸等；纤维支气管镜取出失败等在充分术前准备及评估完善后可视为开胸手术取除异物的适应症。

　　2.3 手术时机

　　根据临床征象的危急程度及支气管异物分期决定手术时机。

　　2.3.1 急诊手术

　　内镜下无法取出而又有致命性并发症者，特别是对形状特异、尖锐、边缘不整的异物，镜下钳取失败，或已出现气道出血或纵隔气肿张力性气胸者；异物位置特殊，如异物刺入支气管或异物部分位于支气管外，与心脏大血管邻近，异物崁顿者；急性期、亚急性期内，尚未出现严重感染并发症者。

　　2.3.2 限期手术

　　急诊手术风险大，需改善一般状况，控制感染，积极纠正存在的内环境紊乱等情况，在急性期、亚急性期内，通过手术可能保留相应肺叶，术后并发症发生几率小者。

　　2.3.3 择期手术

　　已出现异物相关感染性并发症，如肺不张并实变、肺脓肿、脓胸者，慢性期者，在控制感染，病情改善后实施手术治疗可有效防止术后并发症的发生。

　　2.4 手术方法

　　双腔或单腔气管插管全身麻醉下行开胸支气管切开取异物并成形术，术中解剖总支气管，再解剖异物所在的叶支气管，扪查确定异物后，异物上方纵切口，切开一到两个软骨环，均找到异物并钳夹取出，可吸收气管缝合线连续缝合成形，未切除肺叶，术后肺不张1例，原因为疼痛惧咳，经纤维支气管镜吸痰及抗炎治疗后肺叶复张良好，无出血、支气管胸膜瘘等并发症，随访复查气管镜未见支气管狭窄。

　　总之，经纤维支气管镜取异物失败者应尽早选择手术治疗，术前应明确定位，术中应防止异物移位。有致命性并发症者，特别是对形状特异、尖锐、边缘不整的异物，镜下钳取失败，或已出现气道出血或纵隔气肿张力性气胸者；异物位置特殊，如异物刺入支气管或异物部分位于支气管外，与心脏大血管邻近，异物崁顿者；急性期、亚急性期内，尚未出现严重感染并发症者。经纤维支气管镜证实气管支气管损伤；已发生并发症，如肺部感染、肺不张、脓胸等在充分术前准备及评估完善后开胸切开支气管取异物为首选方式，尽量避免切除肺叶组织。

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　　关小军 车勇 常炜 刘志刚 闫晓刚 钱俊锴 靳永伟 王刚

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