急性有机磷农药中毒反跳11例救治体会

　　【摘要】目的：探讨急性有机磷农药中毒反跳发生的原因及防治措施。方法：回顾性分析11例急性有机磷农药中毒反跳患者的临床资料。结果：急性有机磷农药中毒反跳发生率为5.3%，以乐果及氧化乐果中毒多见，且与中毒程度有关，治愈10例，死亡1例。结论：及时诊断和治疗是改善有机磷农药中毒反跳患者预后的关键。

　　【关键词】有机磷农药、中毒、反跳、救治

　　急性有机磷农药中毒（AOPP）是基层医院常见的急危重症，因其病情变化迅速，临床救治成功率低，其中反跳是急性有机磷农药中毒最严重的并发症，是患者死亡的重要原因，如何识别并处理反跳，是临床抢救工作中的重要环节，也是提高抢救成功率的重要步骤。我院2008年1月~2015年5月救治急性有机磷农药中毒反跳患者11例，经积极救治及护理，收到了较好的临床效果，现报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2008年1月~2015年5月收治急性有机磷农药中毒患者206例，全部符合急性有机磷农药中毒诊断标准，其中男72例，女134例，年龄17~68岁，平均44.5岁。中毒种类：敌敌畏中毒74例，乐果中毒60例，氧化乐果中毒31例，对硫磷中毒16例，内吸磷中毒8例，其他有机磷农药中毒17例，均为口服中毒患者，其中轻度中毒76例（36.9%），中度中毒89例（43.2%），重度中毒41例（19.9%）。所有患者入院后均给予洗胃、清洗皮肤、应用阿托品及胆碱酯酶复活剂等常规治疗。症状缓解后发生反跳11例（5.3%），其中敌敌畏中毒反跳2例，乐果中毒反跳4例，氧化乐果中毒反跳2例，对硫磷中毒反跳1例，其他有机磷农药中毒2例。在发生反跳的11例患者中，轻度中毒发生反跳2例（2.6%），中度中毒4例（4.5%），重度中毒5例（12.2%）。反跳发生时间在中毒后2~8d，平均5.5d。

　　1.2 临床表现

　　本组11例患者在症状明显好转后出现中毒症状并且加重，主要表现为血压骤突升或突降；有明显胸闷、急促，再次出现流涎，多汗和肺部湿性罗音；神态障碍加重，血胆碱酯酶活性明显降低（<10%）。

　　1.3 治疗

　　所有患者在诊断明确后，均予以阿托品治疗，重新达到阿托品化，同时严密观察病情变化，随时调整阿托品用量，维持一周左右。对胆碱酯酶活性下降且反跳出现较早者给予氯解磷定连用3天。在解毒排毒治疗的同时，积极治疗并发症，调整及纠正水、电解质和酸碱失衡，积极治疗脑水肿、肺水肿等。

　　2、结果

　　11例急性有机磷农药中毒反跳患者及时采取有效救治护理措施，结果10例（90.9%）治愈出院，无1例出现迟发神经病症状，死亡1例（9.1%），死亡原因为脑水肿、肺水肿并呼吸衰竭。

　　3、讨论

　　急性有机磷农药中毒以口服农药中毒占绝大多数，而临床上通过及时予以洗胃、清洗皮肤，应用阿托品及胆碱酯酶复活剂等综合救治措施，可逆转其预后，但少数急性有机磷农药中毒患者在经过积极抢救病情好转进入恢复期后，突然出现有机磷农药急性中毒症状，或肺水肿甚至突然死亡，这种现象称为“反跳”。一旦发生反跳，其病死率极高，给治疗或护理带来困难，故积极救治急性有机磷农药中毒反跳是近年来急救医学领域密切关注的课题。

　　急性有机磷农药中毒反跳的原因是多方面的，综观文献与下列因素有关：①农药种类：文献报道，低毒性的乐果、氧化乐果中毒后反跳发生率较高，多在病情稳定后，一般在中毒后2~3d出现。本组11例均于中毒后2~8d出现，平均5.5d，与文献报道略有差异，可能本组反跳病例少有关。张展调查显示，反跳发生率为6.74%，其中敌敌畏中毒反跳发生率为3.97%，乐果为11.44%，氧化乐果为10.49%，对硫磷为6.4%，内吸磷为6.85%，其他为2.58%。本组反跳发生率为5.3%，11例中敌敌畏中毒反跳2例、乐果4例，氧化乐果2例，对硫磷1例，其他2例，与文献报道基本一致，说明有机磷农药中毒反跳的发生与农药种类有关，以乐果中毒反跳多见，其原因可能与乐果、氧化乐果从胃肠道吸收经门静脉到达肝脏，经肝脏氧化后毒性反而增强，到达肝脏后通过胆汁排泄到肠道被重新吸收，抑或通过血液循环经胃肠粘膜及脂肪和组织贮存被重吸收，其作用时间较长，而解毒剂作用时间相对较短。②中毒程度：农药毒力越强，服药量越大，中毒越深，反跳发生生率越高。本组资料显示，轻、中、重中毒反跳发生率分别为2.6%、4.5%和12.2%，与林海晶等报道相一致，提示临床上救治急性有机磷中毒患者应密切观察病情变化，尤其重度中毒者要时刻预防中毒反跳的发生。③洗胃不彻底：由于洗胃不彻底导致残留在胃粘膜皱壁的毒物继续被吸收；④阿托品及胆碱酯酶复活剂使用不当均易发生反跳，包括阿托品用量不足、减量过快，停药过早或长期大剂量使用以及胆碱酯酶老化后再给过量复能剂等均可导致反跳的发生。⑤其他：包括输液不当及观察病情不细致等，也可导致反跳的发生。

　　急性有机磷农药中毒反跳的救治重点在于预防，首先对口服农药中毒者应彻底洗胃，反复多次，直至洗出液无农药气味。我们发现，洗胃次数多的患者，出现反跳的比例较低，因此，我们认为即使洗出液澄清无农药味后的患者也应在2~3h后重复洗胃，甚至第2~3d还可再次洗胃，而留置胃管反复抽吸胃液也能有效降低反跳死亡率。其次是正确使用阿托品，一旦确诊为急性有机磷农药中毒，立即使用阿托品，早期、足量、反复、有效的使用阿托品，尽快使中毒者达到“阿托品化”，使用过程中要密切观察中毒者对阿托品的反应和病情变化，既要达到阿托品化又不能使之过量。在使用阿托品的同时合理使用胆碱酯酶复活剂。文献报道，不同种类有机磷农药中毒的选择胆碱酯酶复活剂也不同，对内吸磷、甲氨磷、甲拌磷等中毒宜选择碘解磷定和氯解磷定治疗为好，对敌敌畏、敌石虫等中毒宜选择双复磷治疗。此外，应密切观察病情变化，恢复期尤其是在症状缓解后，应随时注意反跳先兆的发生，一旦出现面色苍白、精神萎靡、心率减慢、皮肤湿冷、胸闷、呼吸困难、肺部罗音，即为反跳先兆。应全力以赴抢救，加大阿托品、胆碱酯酶复活剂剂量，使机体重新达到阿托品化，同时积极处理呼吸循环衰竭、肺水肿及脑水等并发症。有报道，早期加用大量皮质激素，对反跳有较好疗效。因为皮质激素可抑制人体应激反应，促进心肌代谢，提高心肌对缺氧的耐受性，一般静注地塞米松20~30mg。对重症昏迷患者早期给予静滴2%甘露醇，达到缓解脑水肿、脱水利尿、防止低渗血症及肝功能衰竭的目的。本组11例在诊断明确后予以及时救治，除1例死亡外，其余10例均治愈出院。我们体会，及时诊断和治疗是改善有机磷农药中毒反跳患预后的关键。

　　参考文献

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　　黄德庆

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