人血白蛋白的合理应用

　　【摘要】目的：了解人血白蛋白的应用现状，为临床合理用药提供参考。方法：查阅近年来国内外的相关文献进行分析。结果：人血白蛋白在临床应用广泛，存在人血白蛋白的滥用及误区。结论：应规范临床上人血白蛋白的合理使用，避免造成资源浪费。

　　【关键词】人血白蛋白 误区 合理应用

　　白蛋白是由肝细胞合成的蛋白质，合成后进入血液循环而分布到全身血液及体液中，在血浆中含量最多，占血浆总蛋白40%~60%。临床上常用的白蛋白是是从血浆中提取出来的，又称人血白蛋白，是一种血浆制品，俗称“生命制品”、“救命药”。近十年来，有关白蛋白在临床应用上的争论一直未停止过，如何正确使用人血白蛋白，成为临床医生更加重视和关注的要点。

　　白蛋白的生理功能和临床应用

　　白蛋白是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，在肝脏中合成，每日约合成9~14g，同时几乎相同数量的白蛋白在组织中代谢分解以及经肾或粪便排出。白蛋白的合成速率基本稳定，主要受肝脏血管内外间隙渗透压和胰岛素、甲状腺素、皮质激素等神经内分泌活动调节。其生理作用也是非常重要的，血浆渗透压80%来源于白蛋白，是机体血管内外水分的主要调节物质；其也是体内物质代谢的主要载体，体内的许多物质如胆红素、某些电解质、多种药物等都是需要白蛋白作为配体助溶和载体运输的；白蛋白荷有负电，可以结合清楚多种自由基等，除此之外，白蛋白还能稳定水电解质、酸碱平衡、调节凝血与血管通透性[1]。

　　白蛋白临床上常见的适应症有：①大面积烧伤24h后；②急性创伤性休克；③严重感染、创伤所致低血容量；④肝硬化、肾病综合征等所致的低蛋白血症；⑤脑水肿及大脑损伤所致颅内高压；⑥肾病综合征所致的水肿或腹水；⑦其他适应症如新生儿高胆红素血症、心肺分流术、血液渗透辅助治疗、成人呼吸窘迫综合症及血浆置换等。 美国《白蛋白临床应用指南》也指出，白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝功能衰竭、腹腔积液、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒[2]。不良反应主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、腮腺肿大、喉头水肿、肾功能损害等。主要跟药品质量、患者体质、使用方法与合理用药等几个方面原因[3]。人血白蛋白制剂中的若干生理活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素也可能发生作用，导致血压下降、休克等循环紊乱，甚至引起免疫功能下降。

　　人血白蛋白临床应用误区

　　临床上人们对人血白蛋白的应用存在着诸多误区，如认为人血白蛋白能够提高机体免疫力、增强体质等。实际上，人体免疫力的强弱主要由人体内球蛋白和免疫系统决定，而白蛋白并不参与机体抗体的形成。研究证实，白蛋白不仅不能提高人体免疫力，而且其中的某些成分，如制剂中的微量α1-酸性糖蛋白，反而可能使机体的免疫力下降。若输入过快，过多，还极可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肺负担。同时，人血白蛋白中的某些物质还可能引起过敏反应。

　　临床上还常将白蛋白作为低蛋白血症的营养补充剂。营养不良在手术及创伤病人中非常常见，往往都伴有不同程度的低蛋白血症。医生常将人血白蛋白作为术后、创伤及肿瘤患者营养不良及低蛋白血症的营养补充剂。而实际上外科术后的患者出现低蛋白血症不完全是由营养不良或蛋白质分解而产生的结果，另外即使由于营养不良而出现了低蛋白血症，也应该先改善患者的营养不良，从根本上治疗低蛋白血症。人血白蛋白在人体内的半衰期比较长，大概在20天左右，而且白蛋白中缺乏人体合成蛋白质所必须的色氨酸和异亮氨酸，因此并不能作为营养物质去改善患者的低蛋白血症。

　　传统观念认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口愈合。研究表明，伤口的愈合与患者全身的营养状况、手术技巧、充分的组织氧供等因素有关，血浆白蛋白的水平并不是影响伤口愈合的因素。

　　白蛋白的应用指征与被替代指征

　　在严重疾病及创伤应激状态下，机体会出现“分布性低蛋白血症”，此时患者出现的低蛋白血症并不是由于白蛋白的消耗而引起的，而是由于体液的重新分布和毛细血管渗漏而造成的。当然，临床上的某些疾病如严重肝功能衰竭、严重肾小球病变和大面积创伤的患者都会出现白蛋白的绝对减少，应该考虑及时的补充白蛋白。

　　白蛋白既是生理物质，又在许多病理生理过程中发挥着重要的“药理”作用，因此应根据其作用及不同病理生理过程的特点，细化白蛋白输注的适应症。如果单纯的提高血浆渗透压，右旋糖酐、明胶等人工胶体都可以起到一定的作用，只不过长期使用可能会导致器官功能受损。由于白蛋白还是重要的载体，具有解毒、清除自由基等作用，因此人工胶体并不能完全代替白蛋白。国际上一般认为[4]，若血清白蛋白<20~25g/L，提示白蛋白水平已不能完成日常的物质代谢交换功能，需要补充外源白蛋白。此外，严重的肝肾功能障碍内源性白蛋白合成不足，以及严重的肾脏疾病大量蛋白丢失时，都应考虑输注白蛋白。此外，补充白蛋白的主要目的在于保证和改善物质代谢及提高血浆胶体渗透压，因此，只要心功能允许，应在1~2天内尽快将血清白蛋白水平提高到25g以上或正常范围，不应采取每日5~10g的方式。

　　白蛋白在细胞外液的生理浓度为4%~5%，而我国大多数的白蛋白制剂的浓度为20%~25%；因此，大量输注20%~25%的高渗白蛋白溶液时，随着细胞外组织间液大量回流血管内，细胞外液的渗透压也会发生骤然的变化，从而改变细胞生存的内环境，损伤细胞乃至器官功能，这在同时输注葡萄糖时尤为突出。因此输注20%~25%的白蛋白溶液时，最好以生理盐水或林格氏液作为溶媒，尽量保证细胞外液渗透压等环境的稳定[5]。

　　结语

　　人血白蛋白近年来在临床应用上的争论未停止过，现在世界各国都逐渐规范了对人血白蛋白的应用，而我国仍存在对人血白蛋白使用的误区，导致临床上人血白蛋白的滥用，近年来人血白蛋白的短缺也愈加严重，因此正确认识人血白蛋白的生理病理作用，在临床上合理正确的使用人血白蛋白显得更加重要，也是对患者的负责。

　　参考文献

　　[1]安友仲.合理应用人血白蛋白——正确认识生理物质在病理生理中的作用[J].中国临床营养杂志.2008，16：1-4.

　　[2]皇恩，石萍.血液制品安全性及人血白蛋白的合理应用[J].中国药业.2010，19（23）：83-84

　　[3]肖延民，范高路，项瑞.人血白蛋白的不良反应分析[J].中外医疗.2008，27：72-73

　　[4]Human albumin administration in critically ill patients： systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injure-ries Group Albumin Reviewers [J]BMJ，1998，317(7153)：235-240

　　[5]王强，李大魁.人血白蛋白临床应用的药物利用评价[J].中国组织工程研究与临床康复，2002，92（5）：219-220.

　　迟晓红 刘跃辉

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