血液透析中低血压的护理体会

　　【摘要】目的探讨血液透析中低血压发生的原因及如何降低低血压的发生。方法对透析中发生的低血压的原因进行分析，采用一系列预防、治疗和护理措施，降低低血压的发生。结果透析中低血压的发生率由原来的30%-40%降至目前的5%左右，透析效果与生活质量明显的改善。结论采取有效的预防及护理措施是降低透析中低血压发生、保证透析效果的关键。

　　【关键词】血液透析 低血压 预防 降低

　　低血压是维持性血液透析患者在透析治疗过程中最常见的并发症，是指平均动脉压较透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压症状。低血压可造成血流量不足，导致超滤困难或患者不能忍受低血压造成的各种不适而提前终止透析，造成透析不充分，降低治疗的效果，甚至危及透析患者的生命。因此，加强和重视透析中低血压的防治，对提高透析患者的存活率和生活质量具有重要意义。通过对我院33例维持性血液透析患者透析中低血压的原因进行分析，并给与对应处理，取得满意的效果，现报道如下：

　　1 临床资料与方法

　　1.1 临床资料

　　来自我院2011.08-2015.06期间的33例维持性血液透析患者。其中男性19例，女性14例 。年龄在24-83岁之间，每周透析2-3次，每次4小时。

　　1.2 方法

　　使用德国费森尤斯4008B、4008S透析机，采用FX-80（面积1.8平方米）、130-G（面积1.3平方米）透析器，碳酸氢盐透析液，流量为500ml/min，患者血流量为230-250ml/min.

　　2 低血压的原因

　　2.1 有效血流量减少。

　　2.2 透析过程中超滤过快。

　　2.3 透析过程中超滤过多，低于患者的干体重。

　　2.4 自主神经功能紊乱，血管感受器反应低下，不能及时调节血压。

　　2.5 透析患者自身因素，透析中进食、患者的年龄、原发及并发疾病如严重贫血、低蛋白血症、心功能不全、应用降压药等。

　　3 临床表现

　　早期症状比较轻微，偶有困倦、打哈欠等前驱症状，典型的症状有大汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛等，当患者出现面色苍白、烦躁、内漏震颤减弱等，此时患者的收缩压一般降至透前的1/3以上，通常在70mmHg以下。

　　4 护理措施

　　4.1 应急措施

　　立即暂停超滤、减慢血流量、去枕平卧、头偏向一侧，将透析液的温度降至36℃，最低可调至35.5℃。如患者的收缩压在110mmHg以上或不超过透前收缩压的1/3，内漏震擅良好，患者无明显的不适，可给与观察，等待血压自行回升致一定程度再逐步恢复超滤，期间应严密监测血压；如患者的血压降至很低、经上述处理后没有回升或继续下降、患者感觉不适、内漏震颤减弱等应给与生理盐水100—200ml快速输入或50%葡萄糖40—60ml推注。如血压仍然没有回升，应再次给与生理盐水或高糖应用，如仍无效，应考虑给与升压药应用并停止透析。值得一提的是：在处理低血压的同时，应有一医护人员在患者床边守护，以防患者因低血压烦躁突然改变体位如做起或拔除穿刺针等意外情况的发生。本组患者中有3例患者因低血压烦躁突然做起致穿刺针移位，穿刺部位肿胀无法继续当次透析。

　　4.2 预防处理

　　4.2.1 加强宣教

　　向患者宣传体重控制的目的及方法，两次透析间的体重增长不超过干体重的5%或每日体重增长不超过1kg；指导患者控制水分及钠盐的摄入，低磷、低钾，优质蛋白食物如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等，每日的摄入量以1.0—1.2g/kg体重为宜。应注意的是宣教时应用通俗易懂的语言，把真正要表达的内容说的详细到位，避免无效沟通的发生。如告知患者控制水分，有些患者会理解为水不能喝，那就喝茶、喝饮料。本组患者中就发生过3例这种情况。

　　4.2.2 正确评估干体重和脱水量

　　确定干体重是确定脱水量的前提，如果干体重评估过低，导致脱水量过多，使有效血容量减少，就产生低血压。

　　4.2.3 透析过程中监测血压同时观察是否有低血压的症状，如患者表情困倦、打哈欠，出汗或出现了与其性格不相符的动作等应警惕低血压的发生，认真对待患者的每句主诉，及早发现，及时处理。

　　4.2.4 积极寻找透析中低血压原因，为以后的预防提供依据。对反复发生低血压或有低血压倾向的患者，指导其在透析过程中勿大量进食，因大量进食会使血液重新分配而进入消化系统，致有效血容量突然减少，产生低血压；调整降压药的用量或给药的时间，如改为透后给药；采用低温透析，低温可防止血管扩张，外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，还可引起冷反应，增加儿茶酚胺的分泌，血管外周阻力增加，从而使血压增高。也可使用可调钠透析、序贯透析等。

　　5 讨论

　　干体重的调整，干体重是透析后患者体内多余的水分全部或绝大部分被清除时的体重。它受很多因素的影响如营养状态，大便是否通畅等。它其实是一个灵活的数字，即使正常的人，便前便后、今天昨天的体重都不一样，所以每次透析前应根据既往透析过程中的血压、机体的容量状况，及透前的实际体重等来确定，而不是一成不变的。现象一本组中有4例患者，按预定的干体重去脱水，几乎每次都发生低血压，给与生理盐水输入后血压均有回升，回升后再次超滤，10—30分钟再次掉血压，给与全程低温透析、可调钠透析、停止透析日降压药服用、透析中不进食大量食物等措施都没能改善状况，后改变措施，在透析中加强血压的监测，当患者的收缩压降至110mmHg左右时，即停止超滤，降低透析液的温度致36℃，同时观察血压，结果发现超滤一停，患者的血压就不再下降，收缩压都有缓慢回升10—30mmHg，值到透析结束。患者的体重不断的增加，最多一个增加了12.5kg，历时2—3月，而患者没有任何外观上的水肿表现，也没有水肿的症状和体征。之后本院在对血透中低血压的处理是：加强宣教；认真评估干体重；透析中加强血压的监测；一旦发生立即停止超滤，并调透析液的温度；根据患者的当时的具体情况决定是否逐步恢复超滤而不强求一定要脱到预定目标。使用这种措施后，透析中低血压发生率明显的降低，由2012年的35%左右降至目前的5%左右。因此我们的体会是：确定合适的干体重是防止透析中低血压发生的主要措施，而低温在低血压防治中只起到辅助作用。

　　参考文献

　　[1]崔岩，魏丽丽，王祥华.实用血液净化护理手册.北京：人民军医出版社.

　　林秋英