浅谈普外科医学生病历书写问题及指导对策

　　【摘要】病历书写是医务工作者从事医疗活动时最基本的行为，也是医学生临床实习阶段的重点内容。经长期的临床教学实践发现，医学生在病历书写方面存在很多问题，书写不规范、信息不全、随意删改、前后矛盾等问题突出。通化市卫生学校一直将病历书写作为教学工作中的重点内容，通过多项举措规范医学生的病历书写行为，提高他们的病历书写质量。

　　【关键词】医学生 病历书写 问题 对策

　　病历书写质量不仅是医生医术水平的体现，还是医疗、教学、临床科研的基础。同时，也是医疗纠纷与医疗保险赔偿的关键依据[1]。病历书写是临床医生必备的基本功之一，这也是临床实习阶段的重要教学内容。从整体来看，当前医学实习生的病历书写功底差，暴露出很多问题。因此，必须采取有效的措施进一步规范其病历书写行为，提高病历书写水平。

　　1 对象与方法

　　1.1 调查对象

　　选取2013年1月～2015年1月普外科实习生所写的病历资料共100份。

　　1.2 方法

　　根据卫生部制定的《病历书写基本规范》要求进行评价，总结、筛选出常见的病历书写缺陷，并分析原因。

　　2 结果

　　2.1 信息不全面、不准确

　　一些实习生认为只要掌握好手术操作即可，病历书写无关紧要，因此，责任心不足，书写病历时不认真。病人的基本信息填写不全面，将病人姓名、年龄、性别、住院号等写错，将入院时间与记录时间填写为入院日期与记录日期。不少实习生采用复制、粘贴的方法填写电子病历，导致原则性错误，如患者在术后第1d、第2d、第3d病程记录完全相同。另外，医学术语使用不规范，无法充分表达出主诉与现病史间的特点，漏写、签名潦草或缺少上级医师签名等现象都比较普遍。

　　2.2 随意涂改、粘贴现象突出

　　病历书写的随意性较为普遍，部分实习生的字迹过于潦草，不易让他人明白。一些实习生在书写病历的过程中未根据删改要求进行修改，而是随意涂改、粘贴。这种书写习惯若得不到及时纠正，将影响医学生今后的临床工作，给个人与医院带来不必与的麻烦。

　　2.3 常见的书写缺陷

　　①主诉问题：对主要症状把握不准，如“坠落伤1d”，未反映出相关主要症状与体征。将诊断代替主诉，如“发现腰部脂肪瘤2年”。②体征缺陷：对于相关解剖部位缺乏透彻的理解，容易在病变定位的描述中出错，将“上、下、左、右、内、外”等方位搞混。

　　2.4 自身素质有待提高

　　实习医生的“三基”水平还有待提高，表现在以下几方面：理论功底不扎实，临床实践经验匮乏，对《病历书写基本规范》的要求缺乏了解，从而导致病历书写过程中出现了很多基础性问题，不能将病人的信息全面、真实、准确地记录下来。

　　3 提高普外科实习医生病历书写质量的对策

　　3.1 提高实习医生对病历书写的认识

　　首先，带教老师要告诉学生，病历不仅仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是重要的法律证据，让医学生认识到病历书写的重要性。伴随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及医疗诉讼举证责任倒置等法律法规的实施，病历质量受到了广泛的关注[2]。同时，随着医疗保险制度与商业医疗保险的不断完善，病历成为最重要的评判依据之一，也得到了更多人的关注。医学生将来都会走上工作岗位，病历书写是一项最基本的必备技能。因此，实习生进入临床实习阶段后，必须重视病历书写练习，规范病历书写，提高病历质量。此外，还应让医学实习生明白，近年来我国医患关系比较紧张，医患矛盾日益增多。根据举证责任倒置规定，医疗机构要通过举证来表明自身无过错、无责任，其中，病历就是最直接有效的“证据”。

　　3.2 加强培训，规范病历书写行为

　　带教老师要深刻领会《病历书写基本规范》中的相关要求，并熟悉各章节内容与教学目标。指导实习生要按照“客观、真实、准确、完整、及时、规范”等要求书写病历，并正确应用医学术语，不使用非统一的缩略语、不正式的英文缩写、不正规的文字，做到语句通顺、准确描述。若发现错字、错句，禁止用涂抹、粘贴、刮除、重描等方式修改，正确方法是采用双横线在需修改部分的上面标示，并在修改处写上修改人的姓名与修改日期。首次病程记录与入院记录必须在病人入院8h与24h内完成[3]。首次病程记录要列出病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等内容。在书写病历时，要将典型的阴性症状及体征记录下来，并注意使用医学术语。教师要鼓励实习生多问、多听、多想、多看，并及时检查实习生完成的病历，给予指导。另外，要定期对实习生病历书写中存在的普遍问题进行专门点评，使问题得到及时纠正。

　　3.3 言传身教，严格管理

　　带教老师应根据“边学边做，理论联系实际，学以致用”的原则对实习生进行专门的指导。要重点利用每周教学查房、小讲课等机会，加强对医学实习生的指导。对于实习生初次问诊容易漏项的问题，教师要侧重于对问诊技巧的介绍，并要求学生按照问诊流程进行问诊，并熟记系统回顾中的重点内容。同时，采用小组学习的方式，模拟问诊、并探讨问诊技巧，教师再择时进行考查。针对实习生对体格检查不熟悉、手法不规范的问题，教师要先将体格检查的步骤详细列出，并通过手把手示范教学让学生掌握体格检查的方法。不少实习生缺乏临床思维能力，在书写病历时极少提到阴性鉴别症状，因此，易导致漏项。对此，教师要通过对典型病例的分析，加强对相关疾病鉴别诊断的讲解，以逐步培养实习生在病历书写时的鉴别分析能力。针对格式不规范、语句不通、重点不突出、内容不完整、字迹潦草等常见问题，教师也必须高度重视，督促学生加以改正。

　　此外，要加强管理，将病历书写质量和实习生出科考试相挂钩，以引起实习生的重视。凡是病历书写中错字超过10个，或1份病历书上有3处以上的错误，必须重写。定期检查，对病历书写质量优良的实习生给予奖励，以充分调动广大实习生的积极性。同时，将检查中发现的问题以书面形式告知该实习生，并要求其整改。

　　参考文献

　　[1]张英谦，刘建斌，高志坚.临床医学实习生住院病历问题分析及指导策略[J].空军医学杂志，2011，28（3）：166-168.

　　[2]蔡敏，胡雪玲，黄春梅.提高实习生病历书写质量教学管理体会[J].西北医学教育，2011，19（3）：632-635.

　　[3]银龙.医学实习生病历书写的教学体会[J].内蒙古中医药，2015，7（4）：123-123.

　　张巍