单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝临床体会

　　【摘要】目的：总结本科室应用单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝的临床体会。方法：对2013年3月至2014年12月我科采用单孔腹腔镜行小儿腹股沟疝疝囊高位结扎的90例患儿的临床资料进行回顾性分析。结果：所有手术均一次性获得成功，无一例中转开放手术。手术时间为10～40分钟、平均16分钟，术后2～4天出院，无严重并发症出现；术后81例电话随访三月，无一例出现复发及并发症9例失访。结论：单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝，行疝囊高位结扎手术相对于传统开放性手术具有操作简单、手术时间短、住院时间短、创伤较小、疼痛轻、切口美观等优点，并能在术中同时发现和处理对侧隐匿性疝的特点。

　　【关键词】腹股沟疝 小儿 腹腔镜手术

　　腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病，自上世纪初以来经腹股沟区切口疝囊高位结扎手术 （以下简称传统手术）被公认为是治疗小儿腹股沟疝的基本方法。1981年小儿腹腔镜先驱StevenGans访问北京，中国开始腹腔镜在小儿方面的应用。但由于小儿腹腔的特殊性，小儿年龄越小腹腔空间相对越小，长时间高压气腹对小儿造成危害，使小儿腹腔镜技术的发展落后于成人[1]。而由于腹腔镜在治疗小儿腹股沟疝方面因手术时间短，操作简单，易掌握，在国内得到广泛开展。2013年3月至2014年12月我科应用腹腔镜行小儿腹股沟疝修补术90例，均取得满意疗效。现总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2013年3月至2014年12月在我科住院治疗的腹股沟疝患儿90例，其中男性85例，女性5例，年龄从10个月至8岁、平均2.5岁；单侧疝81例，双侧疝9例，其中11例单侧疝患儿于术中探查发现对侧隐匿性疝，术中一并处理。

　　1.2 手术方法

　　采用气管插管全麻，头低平卧位，于脐下缘作一长约5mm 的切口，建立气腹，腹腔气腹压力维持在6～10 mmHg，置入观察镜，查看双侧内环口情况，明确是否存在双侧腹股沟疝。后在腹股沟内环体表投影处以20ml一次性注射器针头刺破皮肤，以自制尖端带弧形硬膜外穿刺套管针垂直刺入腹膜外，后在腹腔镜监视下绕行内侧半周，并从表面跨过输精管及精索血管后刺入腹腔，经穿刺鞘内置入7号慕斯线，退出套管穿刺针，同法绕行疝环外侧。术中注意保持两次刺出腹腔内及腹膜外均为同一通道，后用特制钩针经穿刺鞘内勾出7 号慕斯线，排空疝囊积气，再次腹腔镜观察输精管及精索血管未被套入后，体外经皮肤穿刺孔收紧、提出并打结结扎线，将线结置于皮下，剪断丝线。再次观察输精管及精索血管未被套入后，排空气腹，退出5mm trocar，肚脐部伤口可吸收4—0丝线缝合一针。

　　2 结果

　　90例患儿均一次性取得成功，单侧疝手术时间约15～20分钟，双侧疝手术时间约25～40分钟。术中大部分患儿无明显出血，部分患儿有少量出血，主要是在穿刺针绕行疝环时出血。术后6小时即可进食、下床活动，术后无需止痛。术后2～3天即可出院。术后81例电话随访至今，无一例出现复发及并发症，9例失访。

　　3 讨论

　　传统手术在腹腔镜未发明前一直是治疗小儿腹股沟疝的经典术式，被广泛接受，但传统手术由于需要解剖腹股沟管，创伤较大，并可能出现阴囊血肿、切口下血肿、输精管及附睾损伤及术后睾丸萎缩、局部瘢痕粘连等。而腹腔镜小儿疝囊高位结扎手术由于不需要解剖腹

　　股沟管，创伤较小，术后无明显手术瘢痕，且出现阴囊血肿的几率较小或者不出现。且由于是在腹腔镜指引下，局部可以放大观察，因此出现输精管、精索血管损伤的几率相对较小[2]。在本组患者中，部分患者因曾经使用疝气带压迫或多次出现疝崁顿情况，导致内环口出现增厚、瘢痕等情况，在腹腔镜下仍然较难分辨输精管及精索血管，对于此种情况，在穿刺针绕行疝囊内侧时，应谨慎、小心，必要时需用自制牵引针牵引内环口腹膜。术后随诊半年，未见复发。

　　小儿由于其生理特殊性，腹腔空间较小，腹腔内压力对小儿循环系统、呼吸系统影响较大，在气腹压力达到一定程度时，少许的压力增加，都会引起患儿循环系统、呼吸系统的巨变。因此术中应严格控制好气腹压力，以6～10mmHg 为宜。患儿在麻醉诱导时一般都会有气体进入胃肠道，使腹腔空间缩小，腹腔压力增大，增加手术难度及手术时间。因此患儿在麻醉诱导时应按压患儿上腹部，以减少气体进入胃肠道。也可术前晚给予开塞露通便，术中无需采取头低足高位，既可完成手术。

　　由于小儿腹股沟疝发生原因是先天性腹膜鞘状突未闭所致，并无腹股沟管薄弱因素，因此无需修补腹股沟管，仅行疝囊高位结扎即可。在行腹腔镜小儿疝囊高位结扎手术时，绕过疝囊的丝线，位置尽量靠近腹腔内，在疝囊上方之两次穿刺点位置尽量靠近，防止结扎时中间被套入的组织过多，疝囊结扎不牢靠，易致术后复发。在结扎丝线前应先排除疝囊内气体及液体，否则应以注射器抽出疝囊内气体及液体，防止术后出现阴囊水肿。在收紧丝线后先不打结，先观察内环口有无内缩形成盲带，如有则提示丝线位置过低，应重新穿刺。由于患儿好动，术后易致腹腔压力增高，或者结扎丝线术中有磨损，所以术后可能出现丝线断裂，使手术失败。因此结扎疝囊时，最好使用质量较好的7号丝线，以防止丝线有断裂。

　　总之，腹腔镜小儿疝囊高位结扎手术由于手术时间短、创伤小、操作简单、并发症及复发几率小、住院时间短、恢复快、切口美观。今后将可能取代传统手术，成为治疗小儿腹股沟疝的“金标准”。

　　参考文献

　　[1]吴荣德，刘润玑，于启海等.全国小儿腔镜微创外科新技术研讨会会议纪要[J]中华小儿外科杂志，2004，8（25、4）：366-368.

　　[2]梁健升，李宇洲，姚干.微型腹腔镜治疗小儿斜疝1500例[J]中国内镜杂志，2003，9（10）；39-40.

　　李育龙

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