从“瘀”论治糖尿病下肢血管病变

　　【摘要】根据中医学“瘀”的基础理论和现代研究“瘀”的客观指标，较全面的认识糖尿病下肢血管病变，认为“瘀”贯穿糖尿病及其并发症的始终，“瘀”既是致病因素，也是病理产物，在糖尿病下肢血管病变的发生发展演变中起重要作用，因而从“瘀”角度辨证论治，活血化瘀法对糖尿病下肢血管病变的防治具有重要意义。

　　【关键词】糖尿病下肢血管病变 “瘀”瘀血 活血化瘀

　　糖尿病下肢血管病变（LEADDP）是糖尿病常见的大血管并发症之一，是糖尿病患者难愈合性溃疡及截肢的重要原因。据报道，在过去患有周围血管疾病的病人中，有20%合并有糖尿病，而糖尿病患者出现间歇性跛行、肌肉皮肤萎缩及下肢坏疽等症状比正常人高。[1]现代医学认为LEADDP的发生与高胰岛素血症、脂质代谢紊乱、内皮功能异常等有关，目前治疗主要是控制血糖、改善微循环和外科手术治疗等。LEADDP属中医学消渴、血痹、脉痹、脱的范畴，对其病因病机、辨证论治经验丰富。本文从“瘀”的角度出发，从中医有关“瘀”的病证结合和西医有关“瘀”的客观指标，系统阐述糖尿病合并下肢血管病变的病理机制，并相对的提出活血化瘀法指导中西医治疗糖尿病下肢血管病变，为LEADDP的防治提供依据。

　　1 糖尿病血管病变从瘀论治的理论依据

　　糖尿病，古称“消渴”，首见于《素问？奇病论》，一般认为消渴病的主要病因是五脏虚弱、过食肥甘、情志失调、劳欲过度等，阴津亏损、燥热偏盛是消渴的主要病机。至于消渴致瘀，消渴阴虚燥热煎熬津液，津亏液少，又因津血同源，互为滋生转化，阴虚血虚可致血液载滞，血流不畅，血液运行缓慢涩滞而成血瘀。津能生气，阴虚津亏而损伤及气，气为血之帅，气虚无力推动血行进一步导致血流不畅、脉络瘀阻。消渴迁延日久，燥热亢盛，津伤气耗，而致气阴两虚，或因阴损及阳，而致阴阳俱虚，以肾阳虚和脾阳虚多见。阴血亏虚，不能充盈经脉、血液粘滞，阳气亏虚，不能推动血行，则脉络瘀滞而并发眼疾、劳嗽、痈疽、中风等他症。瘀血既是消渴的致病因素，也是病理产物，贯穿消渴发病始终。

　　2 糖尿病血管病变“瘀”客观指标

　　“瘀”与消渴及其并发症相关，对“瘀”的认识，在《黄帝内经》血脉理论的基础上，清代王清任在《医林改错》中对其作了详尽阐述，并提出“瘀”的形成与“血”和“脉”关系密切，血与脉互为依存，密切相关，共同构成血行，“血行失度”或“血脉不通”则成“瘀”。

　　中医学“瘀”不等同于西医学某方面指标的变化，有相对特定的规律和特性。现代医学认

　　为LEADDP的发生机制与“瘀”的科学内涵相似，下面就“血”和“脉”的指标认识LEADDP。

　　2.1 血的变化

　　糖尿病患者血液在长期高糖状态下具体表现为（1）出现“四高”状态[3]——纤维蛋白溶解酶降低引起的高凝状态；血沉加快、低切变流速下全血粘度增高引起高聚状态；血粘度、全血粘度增高引起的高黏状态；（2）血小板粘附性增强、聚集功能亢进、在内皮损伤部位释放生长因子反应增强、促凝活性增强，促进平滑肌增殖，导致动脉粥样硬化。（3）凝血及抗凝功能以及纤溶平衡失调及由此引起的血栓是糖尿病下肢血管病变的主要机制。高糖状态下血小板活化，凝血相关因子含量或活性增高与抗凝相关因子的含量或活性降低的不平衡加重血液高凝状态。“四高”状态是糖尿病下肢血管病变“瘀”的外在表现，而血小板异常和凝血失衡是糖尿病下肢血管病变“瘀”形成的内在机制。

　　2.2 脉的异常

　　血管内皮细胞功能紊乱是糖尿病血管病变的病理生理学基础。高血糖状态下，内皮细胞受损，释放出多种血管活性物质，通过改变血管张力及血流动力学，激活凝血系统和血小板活化，增强血管通透性，进而导致内皮细胞结构破坏、内皮功能损伤，促进糖尿病下肢血管动脉粥样硬化[5]。此外，血管中膜平滑肌细胞异常迁移，外膜成纤维细胞异常分化对糖尿病动脉粥样硬化血管的发生有重要作用。随着病情发展，动脉粥样硬化斑块由最初微隆起的斑点或条纹（脂纹）发展为散在的纤维斑块，斑块逐渐融合形成粥样斑块，随脂质沉积向内膜隆起，引起管腔狭窄。斑块可出血、破裂进而形成血栓，血管狭窄加重，导致下肢供血不足，甚者血栓分层机化使血管腔闭塞。现代多普勒彩超等一系列诊断手法提示下肢动脉内中膜厚度（IMT）、下肢动脉粥样硬化斑块的厚度，均可作为糖尿病下肢血管病变“瘀”的脉的异常的客观指标。

　　3 活血化瘀法应用于糖尿病下肢血管病变

　　根据辨证论治法则及结合LEADDP各期病症理论，现代许多医家基于前人经验主张“从瘀论治”LEADDP。近代名医祝湛予教授最先明确提出“用活血化瘀为主治疗糖尿病”，提倡采用活血化瘀法治疗糖尿病尤其是合并慢性血管神经病变者。[5]从“瘀”病症结合辨证治疗，具体治法分为：益气养阴活血法—气阴两虚兼瘀证；理气活血法—气滞血瘀证；祛痰通络活血法—痰瘀互结阻络证；温阳健脾活血法—脾肾阳虚兼瘀证。而西医基于“瘀”的客观指标，治疗上应注重调解内皮细胞功能、抑制血小板活化、改善血液流变性及微循环。现代研究表明，大量的活血化瘀类中药确实能扩张血管，加快血流，增加血流量，抑制纤维组织增生，纠正并改善血流变性，消除微循环障碍。[6]因此中西医结合治疗，以“瘀”为基点，意义重大。

　　赵莉娟教授根据多年临床经验，认为消渴及其并发症病机复杂，虚实兼杂，糖尿病合并下肢血管病变基本病机是气阴两虚、脉络瘀阻，但“瘀”贯穿LEADDP的始终，治疗上当辨证论治，从“瘀”着手，善于从患者整体调节，突出未病先防，发挥个体化诊疗优势，对LEADDP的早期防治有积极意义，从而减少糖尿病下肢血管病变的致死率和致残率，延长糖尿病患者的寿命和提高生活质量。

　　参考文献

　　[1]Van Damme H，Limet R.Amputation in diabetic patients[J].Clin podiatry Med Surg，2007，24（3）：569-582.

　　[2]刘蓉，徐云生.浅析糖尿病与瘀血的关系[J].湖南中医杂志，2013，29（8）：5-6.

　　[3]祝谌予，历史的使命-我看中西医结合研究[J].上海中医药杂志，2001，22（3）：4-6.

　　[4]王秀芝活血化瘀法治疗糖尿宁慢性并发症浅析[J].河北中医，2010，32（3）：368-369.

　　成秋霞 赵莉娟