视网膜脱离继发脉络膜脱离自发封闭视网膜裂孔一例

　　患者男，63岁，因“左眼视力下降1个月”于2015年6月28日门诊就诊，患者4年前有头部外伤史，住院行头部外伤清创缝合术后治愈出院，否认其他全身及眼部疾病史，否认其他任何手术史，无其他特殊病史。

　　住院检查：体温、呼吸、心率、血压及其他一般情况均正常，患者精神状态可，检查合作；全身查体未见明显异常；眼科专科检查：右眼视力0.8，矫正视力：+0.50→1.0，近视力：J=5；左眼视力0.06，加镜无助，近视力：J=0；眼压（非接触式眼压计）：右眼19mmHg，左眼19mmHg；双眼外眼未见明显异常，泪道冲洗：双眼下冲→入咽，无分泌物，双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，中等深，虹膜纹理清，瞳孔圆，双眼等大，直径约3mm，对光反应存，双眼晶体混浊OU C2N1P1，扩瞳后查双眼眼后段：右眼玻璃体不混，眼底视盘界清色可，C/D约0.3，A：V约2：3，视网膜平伏，未见明显出血渗出，黄斑中心反光不显；左眼玻璃体轻度混浊，眼底视盘界清色可，C/D约0.3，A：V约2：3，颞侧12：：30至7：00位视网膜脱离轻度隆起约1D，累及黄斑部，脱离视网膜活动度小，赤道部2：00位可见一约1PD×1PD大小视网膜马蹄形裂孔，裂孔前少量玻璃体牵引，同时左眼底颞侧赤道部1：00至3：00位可见黑褐色脉络膜呈泡状隆起，隆起度约5D，视网膜裂孔正好位于脉络膜隆起最高处。我院门诊眼部B超检查示：左眼视网膜脱离，左眼脉络膜脱离，左眼玻璃体混浊；入院诊断为：1、左眼孔源性视网膜脱离，2、左眼脉络膜脱离，3、双眼老年性白内障，4、右眼屈光不正。

　　入院后完善相关化验检查，血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、凝血四项、输血前四项、心电图检查均正常，于2015年6月30日在局麻下行左眼玻璃体切除+重水+剥膜+眼底激光光凝+气液交换+硅油填充术，术中联合左眼玻璃体腔内注射曲安奈德4mg。手术顺利，术后予抗感染、抗炎及其他对症支持药物治疗并嘱患者保持面向下体位。术后第5天患者带药出院，出院眼科检查：右眼视力0.8，矫正视力：+0.50→1.0；左眼视力0.1，矫正视力：—3.00→0.2；眼压（非接触式眼压计）：右眼17mmHg，左眼16mmHg；右眼检查同入院，左眼结膜轻度充血，角膜透明，KP（—），前房中深，Tyndall’s征（—），瞳孔圆，药物性散大，直径约6mm，晶体混浊C2N1P1，玻璃体腔清亮，硅油填充，眼底视网膜平伏，赤道部2：00位视网膜裂孔封闭，裂孔周围可见激光斑清晰。出院眼部B超示：左眼硅油眼，左眼视网膜平伏。

　　讨论：孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离一般出现在外伤、巨大裂孔和视网膜脱离时间较长患者，老年患者和高度近视患者也是这类疾病的易发因素。本例病例患者自诉左眼1个月前开始无明显诱因视力逐渐下降，并伴有视物变形现象，由于未予治疗，1周前左眼已视物不见，但6天前晨起后忽然发现左眼视力明显提高。根据患者自诉病情结合眼科相关检查，推断可能由于患者左眼视网膜脱离并发脉络膜脱离后，眼底隆起脉络膜正好压迫并基本封闭颞侧视网膜裂孔同时松弛裂孔处玻璃体牵引，从而使液化玻璃体进入视网膜下腔减少，脱离视网膜下腔积液逐渐吸收，视网膜逐渐回位，部分脱离视网膜功能恢复引起视力相应提高。但由于左眼底视网膜裂孔处玻璃体牵引始终存在，若仍不予手术治疗，仍会使视网膜裂孔张开，更多液化玻璃体进入视网膜下腔，引起更严重视网膜脱离，造成不可挽回视功能损失。

　　目前国内外对脉络膜脱离型视网膜脱离发生机制研究甚少，主要认为是由于液化玻璃体通过视网膜裂孔进入视网膜下腔，刺激色素上皮层和脉络膜，使脉络膜血管扩张，渗透性增加，大量渗出液进入脉络膜下腔使得脉络膜发生脱离。对于脉络膜脱离型视网膜脱离的治疗，一般主张激素+手术的方法；吴国基、刘志雄通过对36例脉络膜脱离型视网膜脱离患者治疗统计认为玻璃体视网膜显微手术是治疗脉络膜脱离型视网膜脱离患者的有效手术方法；程春梅通过回顾分析53例脉络膜脱离型视网膜脱离患者治疗资料，认为术前应用糖皮质激素和术中应用曲安奈德玻璃体腔注射对脉络膜脱离型视网膜脱离治愈率的影响无差别，且术前病程越长，PVR分级越差，术后治愈率越低；吴敏等也认为微创玻璃体切除联合术中曲安奈德玻璃体腔注射对治疗脉络膜脱离型视网膜脱离疗效较好；还有学者比较玻璃体切除联合眼内硅油填充+曲安奈德玻璃体腔注射和玻璃体切除联合眼内C3F8填充+曲安奈德半球后注射对脉络膜脱离型视网膜脱离预后的影响，发现玻璃体切除联合眼内硅油填充+曲安奈德玻璃体腔注射视网膜复位成功率更高④。本病例治疗中即采取23G微创玻璃体切除联合硅油填充+曲安奈德玻璃体腔注射手术治疗，术后视网膜复位良好，脉络膜未再脱离，术眼视力有所恢复。

　　参考文献

　　[1]吴国基，刘志雄.玻璃体视网膜手术联合脉络膜上腔引流术治疗视网膜脱离合并脉络膜脱离[J].国际眼科杂志，2007，06：1729-1730.

　　[2]程春梅.糖皮质激素对脉络膜脱离型视网膜脱离玻璃体切割术后疗效的影响分析[D].吉林大学，2012.

　　[3]吴敏，薛黎萍，肖丽波，胡竹林，李云琴.曲安奈德玻璃体内注射联合23G微创玻璃体切割术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的疗效分析[J].眼科新进展，2014，12：1144-1146.

　　[4]魏勇，毕春潮，朱忠桥，王建洲，朱群丽，王润生.球周及眼内注射曲安奈德对脉络膜脱离型视网膜脱离预后的影响[J].眼科新进展，2013，10：968-970.

　　吕达

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