三阴性乳腺癌的钼靶影像学表现和临床病理特征相关性分析

　　【摘要】目的分析乳腺癌的钼靶影像表现，并与其病理免疫组化检测结果加以对照，分析病理与钼靶影像表现之间的内在关系，从而使乳腺癌的临床诊断率得到进一步提高。资料与方法收集临床资料完整的乳腺癌患者200例，其中50例三阴性乳腺癌患者；ER+PR+HER一2一型乳腺癌患者50例；ER一PR一HER一2+型乳腺癌患者50例；ER+/PR+/HER-2+患者50例。比较4组患者的钼靶影像学表现和临床病理特征结果三阴性乳腺癌组与ER+PR+HER-2一组比较，具有较高的病理组织学分级（P<0.001）。三阴性乳腺癌患者其钼靶x线检查其影像学多数表现为肿物，其中60.6的患者表现为单纯乳腺肿物，22％的患者其钼钯提示肿物伴有明显钙化。三阴性乳腺癌组肿物边缘多表现为光滑（48％），高于ER+PR+HER一2+组（10％，P=0.030）和ER一PR一HER-2+组（0，P=0.026）。三阴性乳腺癌组钼靶x线检查较少表现为钙化，其中肿物伴钙化占20％。三阴性乳腺癌患者其肿物的钙化有70.0％表现为良性钙化，明显高于ER+PR+HER-2一组（24％，P=0.002）和ER一PR一HER一2+组（10％，P<0.001）和ER+PR+HER-2+组（8%，P<0.001）。结论不同病理类型的乳腺癌其癌细胞表现为不同的生物学特征，其钼靶影像学检查表现出的征象也不尽相同，乳腺癌患者其钼靶影像学所表现的特征能够为临床患者提供有价值的信息，能够帮助临床医师预测乳腺癌患者的病理类型，能够对患者临床预后进行相关评估，而且还能够评估患者对不同治疗方法的敏感性，以利于临床医师制定最优的治疗方案，从而提高患者生存率。

　　【关键词】三阴性乳腺癌 病理特征 钼靶影像特征 雌激素受体 孕激素受体 表皮生长因子受体

　　目前乳腺癌在女性中的发病率越来越高，据欧洲及北美一些国家的相关文献报道乳腺癌发病率在女性恶性肿瘤中居第一、第二位[1]。我们国家女性患者的乳腺癌发病率也较高，并且越来越年轻化，乳腺癌与其他部位的癌症一样，其发生发展过程受多种因素的影响，其详细的发病机制并没有得到彻底的研究。早期发现癌症并进行早期的治疗，其5年DFS和OS均较高，尤其是影像学检查在乳腺癌患者的诊断、治疗以及临床随访等方面都起着至关重要的作用。这些领域的进步大大的影响了乳腺疾病的临床过程。其实乳腺的影像学检查的主要目的是对发现的乳腺肿块进行初步良恶性的鉴别，其主要的目的是尽早发现早期乳腺癌患者，并采取早期的治疗措施，提高患者生存率。

　　1 病理采集

　　实验分组

　　1、对病例癌细胞表面的ER、PR、HER-2的分子表达检测均采用免疫组化的方法进行；

　　2、分组方法：根据雌激素受体（ER ）、孕激素受体（PR ）和人表皮生长因子受体2（H ER 2）的表达的差异组合分成四组：ER（+）/PR（+）/HER 2（-）， ER（+）/PR（+）/HER 2（+），ER-/PR-/HER 2（+），ER（-）/PR（-）/HER 2（-）。保证每组50例患者，总计200例

　　2 病例选取

　　从滨州医学院附院病理科调取近2年在我院收治的经手术治疗或活检病理证实的普通型乳腺癌病例，常规免疫组化方法检测ER、PR和HER-2的表达。根据雌激素受体（ER ） 、 孕激素受体（PR ） 和人表皮生长因子受体 2（H ER 2） 的差异组合分成四组：ER（+）/PR（+）/HER 2（-）， ER（+）/PR（+）/HER 2（+）， ER-/PR-/HER 2（+）， ER（-）/PR（-）/HER 2（-）。保证每组50例患者，总计200例。调取该200份病例的钼靶诊断报告，查阅记录每份病历钼靶影像表现中各项指标（包括肿块钼靶表现、钙化、局限致密及皮肤增厚和乳头凹陷等）。

　　均采用外科手术方法取病理。

　　3 统计学处理

　　所得数据采用SPSS16.0统计学软件行统计学处理。计量资料以均数±标准差（ ）表示，多样本两两比较采用One-Way ANOVA检验，各项指标之间作Spearman相关分析。多个率的比较采用X2检验（2×K表资料中的R×2计算公式）。按检验水准α=0.05，P<0.05为有显著性差异。

　　4 结果

　　1.三阴性乳腺癌组、ER+PR+HER-2一组和ER一PR一HER一2+组患者的临床病理特征比较：3组患者年龄比较，差异无统计学意义（F=2.985

　　P>0.05）。三阴性乳腺癌组患者肿物大小为0.5～6.0 cm，中位值2.3 cm；ER+PR+HER-2一组患者肿物大小为0.5～7.0 cm，中位值为2.2 cm；

　　ER一PR一HER一2+组患者肿物大小为0.8～7.0cm，中位值2.6 cm，ER+PR+HER-2+组患者肿物大小为0.5～7.0 cm，中位值为2.8 cm. 四组比较，差异无统计学意义（F=1.958，P>0.05）。三阴性乳腺癌组的组织学分级较

　　ER+PR+HER一2一组的组织学分级高（P<0.001），与ER一PR一HER-2+组的组织学分级差异无统计学意义（P=0.296）。三阴性乳腺癌组病理类型以

　　浸润性导管癌为主（80％），与另外两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。ER+PR+HER一2一组和ER一PR一HER-2+组和ER+PR+HER-2+组患者腋窝淋巴结阳性数与三阴性乳腺癌组比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。

　　2.三阴性乳腺癌组、ER+PR+HER一2一组和ER一PR一HER-2+组和ER+PR+HER-2+钼靶特征比较：三阴性乳腺癌组与ER+PR+HER-2一组和ER一PR一HER-2+组和ER+PR+HER-2+组比较，钼靶表现、皮肤增厚和乳头凹陷等情况差异均无统计学意义（均P>0.05，表2）。在钼靶片中可见肿物的患者中，与ER+PR+HER-2一组和ER一PR一HER一2+组及ER+PR+HER-2+组比较，三阴性乳腺癌组肿物边缘光滑者所占比例较高（均P<0.05，表3）。在钼靶片显示钙化的患者中，ER+PR+HER-2一组和ER一PR一HER-2+和ER+PR+HER-2+组恶性钙化的比例分别为76％、90%、92%。

　　5 讨论

　　我们国家女性患者的乳腺癌发病率也较高，并且越来越年轻化，乳腺癌与其他部位的癌症一样，其发生发展过程受多种因素的影响，其详细的发病机制并没有得到彻底的研究。早期发现癌症并进行早期的治疗，其5年DFS和OS均较高，尤其是影像学检查在乳腺癌患者的诊断、治疗以及临床随访等方面都起着至关重要的作用。这些领域的进步大大的影响了乳腺疾病的临床过程。 其实乳腺的影像学检查的主要目的是对发现的乳腺肿块进行初步良恶性的鉴别，其主要的目的是尽早发现早期乳腺癌患者，并采取早期的治疗措施，提高患者生存率。HER-2、E R 和 P R 等 蛋 白是 乳 腺 癌 诊断中常用的基因标志物。这些基因标志物在乳腺癌的发生、发展、治疗及预后中发挥了至关重要的作用。研究发现：乳腺癌重要的生物学指标之一表现为：雌激素受体（estrogen receptor ， ER）和孕激素受体（progesterone receptor， PR）及人表皮生长因子受体--2 （ HER-2）的表达， 这些受体的表达与否对指导临床医师对患者是否进行内分泌治疗和评估内分泌治疗效果及预后有重要意义。，目前国内外学者关注的焦点为乳腺癌的影像学表现与分子生物学因子的相关性的研究。临床上所谓的三阴性乳腺癌（ triple negative breast cancer，TNBC）患者即为患者的ER 、PR 和HER-2三种受体在体内的表达均呈阴性，当今医学认为，这种表达状态是一种独立存在的的临床病理类型，此种类型乳腺癌具有较为强大的侵袭性，其临床预后及生存率均较差。当前TNBC已成为临床研究的新热点。TNBC 的发生发展与多种因素有关，如患者的年龄、种族社会经济地位等。乳腺钼钯X线摄影的广泛应用在根本上改变了乳腺癌的诊断措施，体积极小的肿物也可通过次技术检测出来。它主要根据钙化的存在，乳腺癌的钙化率50%～60%，乳腺良性病变的钙化率为20%，并且两者的钙化形态不同。但应提出的是乳腺疾病患者行乳腺X线检查未发现阳性结果并不能排除乳腺癌的存在，需结合其他检查。

　　1.激素受体表达与钼靶X线影像表现：乳腺是依赖性激素的器官，其生长发育及细胞的增殖程度在很大程度上要受到雌孕激素的调控。乳腺上皮细胞中雌、孕激素受体的含量多少决定了其对激素反应的大小情况。当乳腺上皮细胞发生癌变时，雌孕激素受体可保留也可能消失。大约有60％～70％的乳腺癌患者表现为激素受体阳性。内分泌治疗主要对乳腺癌中激素抗体阳性的患者有效，因此，在给予患者治疗前需要检测乳腺癌标本的激素受体表达水平。Karamouzis等的研究表明，激素受体阳性占全部乳腺癌的65.5％[13]，Ildefonso等的研究也显示，肿物毛刺征有63％为ER阳性[14]。本研究结果显示，ER+PR+HER-2一组肿物边缘多呈现毛刺征（44％）或模糊（46％，P=0.030）。毛刺征作为乳腺癌诊断中最为重要钼靶影像征象，其生成主要由于肿瘤细胞在生长过程中，不断向周围组织浸润，浸润中的癌细胞引发周围组织结缔组织反应。Liberman等M1认为，在乳腺癌的诊断标准中，毛刺征则是钼靶x线影像诊断乳腺癌的标准，其阳性预测值可达到70％～80％[15]。在恶性肿瘤各种表现中，毛刺征被认为是最典型的影像学征象之一。毛刺征的存在可以反映肿瘤细胞与周围组织的关系及其对周围组织不同程度的浸润，这种反应性使其成为肿瘤的恶性程度判断的重要参考依据。通过对乳腺癌的毛刺征象的影像学及病理学表现的深入研究，胡永生将乳腺癌的毛刺分为五种类型：（1）癌组织浸润型——根粗尖细。在X线放大的毛刺肿块定位大切片观察中，发现毛刺是由三带不同性质的细胞和组织构成——癌床带，主要分布于毛刺的根部，癌细胞浸润性主要依赖于癌床带，即浸润性的基础，主要由癌细胞构成；炎细胞渗出带，主要位于毛刺的中部区域， 其成分主要为结缔组织以及炎性细胞、淋巴细胞，另外还有少量的癌细胞，当肿块体积超过2cm时，癌细胞的相对数量将增加；纤维组织增生带，位于毛刺的尖部，其主要组成为纤维组织，也含有很少的炎性细胞和淋巴细胞 。 （2）淋巴管型：钼钯表现主要为放射状细线形的致密影，在组织病理切片中，可以发现不同程度扩张的淋巴管、大量聚集的淋巴细胞及形成的不同癌栓 。 （3）导管型：与肿块周边相接触的导管，由于受到癌细胞浸润，是导管型毛刺形成的主要机制。（4）血管型：为一血管群，主要有为肿块提供血运的血管、部分新生的血管以及扩张的毛细血管，它们以肿瘤为中心，呈放射状向周围组织扩散，这是血管型毛刺形成的主要病理学基础。

　　6 结论

　　乳腺癌的影像学表现与雌、孕激素受体和HER-2受体密切相关。三阴性乳腺癌因其生物学特征表现出独特的钼靶影像和病理特征，可以为临床医师在乳腺疾病的诊疗中提供重要参考。目前，乳腺癌的治疗进展迅速，我们的研究为了解乳腺癌的生物特性提供了新的角度和，为乳腺癌的分型提供依据，对早诊断有一定提示，同时也为制定乳腺癌患者的个体化治疗方案提供新的途径。

　　参考文献

　　[1]王宇红.乳腺癌的影像学诊断[J].医学理论与实践，2011，24（4）：369-398.

　　[2]Karamouzis Mv，Hkaki-Karatza E，Ravazoula P，et al，Non·palpable breast carcinomas：correlation of mammographically detectedmalignant-appearing mierocalcifieations and molecular prognosticfactors.Int J Cancer，2002，102：86-90

　　王建营 李平 张艳

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