PICC置管术在结核性脑膜炎患者中的应用与护理体会

　　结核性脑膜炎（tuberculous meningitis.TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中约有5%-15%的患者累计神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。主要临床病理会形成颅内高压、脑积水、蛛网膜粘连等并发症，，后期可形成脑坏死或脑疝而导致死亡。而所有结核病患者都需要使用抗结核药物化疗，尤其是结脑患者的治疗具有一定的特殊性，为降低颅压需要使用20%甘露醇，而甘露醇是一种高渗性、高浓度性的利尿性脱水剂，且需要滴速快，每日多次反复使用，长期使用会对周围静脉造成不同程度的损伤，会导致血管硬化，静脉炎之类，如果渗漏会导致血管坏死，对患者的治疗会造成严重的影响。为此我院积极开展PICC（经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管）置管术，可有效保护结脑患者的浅静脉，减少化疗药物渗漏事件的发生，为特殊药物开辟新的静脉通道，便于保持以“早期、联合、适量、规律全程用药”的治疗原则，减轻反复穿刺给患者带来的痛苦。同时其具有操作安全，维护方便，创伤小，感染率低，留置时间长，不易脱落等优点。为此对近几年来我科结脑患者PICC置管后的护理心得体会及护理工作要点总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　我科于2013年3月年至2015年7月中心静脉置管24例均为结核病患者，其中结核性脑膜炎患者22例，年龄为17岁-73岁，男性患者18例，女性患者4例，穿刺部位贵要静脉占80%，肘正中静脉占15%，头静脉占5%，平均使用天数约为45天 ，其中2例脱管拔掉，1例发热拔掉，其余均治愈后拔除。

　　1.2 签订知情同意书

　　由于PICC置管目前属于自费项目，费用较高，穿刺具有一定风险性，先和患者及家属沟通过后，讲清楚其利弊，获得患者及家属同意后，把知情同意书给患者本人签字，放置于病例中，使护理工作做到有据可查。为PICC穿刺的必要性、合理性提供依据，严防医疗纠纷的发生。

　　1.3 协助患者摆好体位

　　向患者交代着前面开襟上衣，置管前应先洗澡或用洗必泰清洗穿刺侧肢体，并保持情绪稳定。协助患者按穿刺要求取穿刺侧肢体与身体成90度垂直夹角，平卧，头偏向对侧，戴口罩，是保证穿刺、避免感染的重要的因素。

　　2 术中护理

　　2.1 严格执行无菌技术操作

　　穿刺前紫外线消毒穿刺室30分钟，保证穿刺室整洁和消毒合格，穿刺护士对穿刺处皮肤先用酒精反复清洁三遍，再用碘伏消毒3遍，以防医源性感染的发生。

　　2.2 严格观察病情变化及给予患者适当的心里安慰

　　协助穿刺护士应观察患者，和患者聊天缓解患者紧张情绪以防止紧张造成血管痉挛影响穿刺，并观察穿刺过程中患者出现呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、局部出血或其他的不适时，均提示有并发症的可能，应立即停止穿刺并予相应处理。

　　2.3 置管固定

　　置管成功后用透明敷贴覆盖，为避免首次穿刺渗血在敷贴下垫用无菌纱布并注明置管时间、长度。X线摄片提示：导管末段到达上腔静脉第三～四肋间，用125U/ml肝素盐水封管，接肝素帽，方可接输液器输液。

　　3 术后护理

　　3.1 术后常规护理

　　（1）向患者及家属交待注意事项，穿刺侧肢体不可承重，避免大幅度活动，尤其是烦躁不安，躁动的结脑患者，护士应加强巡视，防止患者无意识的拔除导管，必要时使用约束带、床档，遵医嘱使用镇静剂。每班对导管的长度进行交接班。（2）每次输液前观察导管固定是否定位，严防导管拖出。（3）每日进行输液接管时，先用碘伏消毒肝素帽，然后用>10ml注射器正压脉冲式推入0.9%氯化钠溶液10ml冲管，方可进行常规输液。（4）加强置管处皮肤的护理。夏季一般每周2次更换贴膜，其他季节可适当延长更换时间，但不应超过7天，若发现透明敷贴内皮肤红肿、渗液或渗血，应及时更换而不拘天数。更换贴膜方法如下：用0.5%安多伏以置管为中心螺旋式向外消毒皮肤，范围>7cm×7cm，待局部干燥后，贴上新贴膜。

　　3.2 术后封管要点

　　（1）保证导管内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。一般操作如下：抽取稀释肝素盐水5ml正压封管，针头斜面留在肝素帽内，封管液余0.5～1ml时边推边退针，以保证管内正压，避免导管尖端形成血栓。（2）当导管发生阻塞时，可采用尿激酶1000u/ml3～5h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。

　　3.3 输液护理要点

　　（1）因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4cmH2O，输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。（2）静脉推注药物时也应脉冲式方法。（3）每次输完甘露醇后需用生理盐水冲管，输入脂肪乳剂或卡文时不可放在最后1瓶输入，并每4小时用0.9%氯化钠溶液冲管1次，血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，输注前后均应用0.9%氯化钠溶液冲管，并更换肝素帽，正常情况每周更换肝素帽1次。

　　3.4 其他

　　尽量不要从置管内抽血化验，因肝素可稀释血浆造成检验误差。当外周静脉穿刺存在困难而需要从留置管抽取时，切忌应除去适量已稀释的血液。

　　总之，PICC置管为结核性脑膜炎患者化疗提供了一种安全、有效、无痛的静脉给药途径，减轻患者的穿刺痛苦，解除化疗药物外渗的后顾之忧，增加了治疗依从性。只要严格按操作规程和上述护理要点进行精心护理，就能有效地防止PICC置管后并发症的发生。

　　吝昭君