护理记录单书写过程中常见的问题及对策

　　【摘要】护理记录单是护理人员对病人从入院到出院整个过程，包括病情观察、实施护理措施以及效果评价等的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中“病人有权复印护理记录单”的要求，避免由于护理记录单记录不完善引发的医疗纠纷，随着社会进步，人们的法律意识増强，这使我们的护理工作风险性更为加大。现列举护理记录单书写过程中常出现的问题，怎样采取有效对策，希望能对我们护士有所帮助。

　　【关键词】护理记录单 问题 对策

　　1 常出现的问题

　　1.1 缺乏真实性：护理记录单书写应具备一定的科学性，要求所记录的数据真实，有时往往做不到这一点。例如术前检查阶段，病人经常外出，有些病人拒测生命体征及血糖，无法记录，为保证护理记录单的完整性编造有关数据，有时重抄护理记录单，护士之间代签名等。这都是不妥的，必须遵循科学，保持其真实性。

　　1.2 缺乏及时性：当病人出现病情变化时或采取护理措施后不能及时记录。如一位胃癌术后的病人血饱和度，一度时间处于88%左右，护士增加氧流量到5升/分，并协助拍背，指导有效咳嗽、咳痰，但护理记录单无记载。医生对护士的工作不满意，认为呼吸系统管理不到位。一旦病人出现什么情况，我们护士就非常被动了。还有的护士，病人发热38.5℃，使用冰袋无记录，也无评价。医生讲你无物理降温措施不说，如果病人皮肤自已损伤，认为是冰袋引起的冻伤怎么办？举证无效。

　　1.3 缺乏客观性：护理记录单记录的内容必须具有客观性，以具体数据说话。如病人血压升高，出血量多，出汗多，脉搏快，具体多少一定要记录清楚。什么时间出现的，要具体到分钟，调节氧流量要具体到多少升/分，不要随意记录自己的判断。

　　1.4 缺乏严谨性：输注特殊药物时无起止时间、观察重点及效果评价，有时评价不恰当，专科重点不突出，不能突出病人的个体特征。例如，一个中暑病人使用人工冬眠，一定要说明是高热型中暑，癫痫病人一定要说明是癫痫持续状态等。使用时一定要记录使用时间，此时病人的生命体征、意识壮态、全身皮肤情况、基础护理措施等。使用过程中出现什么情况，使用后效果怎样，每一细节都要记录清楚。

　　1.5 缺乏相符性：有时我们的护理记录不能和医疗记录内容相符。如术后病人执行治疗、实施护理措施的时间，与医疗时间不相符，医护之间缺乏沟通，导致记录不相符。需要立即执行的医嘱不能在15分钟内完成。

　　1.6 缺乏完整性：如妊娠合并阑尾炎的病人，往往只记录右下腹疼痛情况，没有记录有无阴道出血，有无宫缩及胎音情况，妇产科会诊意见是什么，病人治疗效果怎样，均无记录。偏瘫病人无肌体肌力记录。

　　1.7 记录不规范：有的护士不能充分利用表格式护理记录单的特点，仍然使用繁琐的文字叙述，既不能一目了然，还浪费时间，还有的护士将长海痛尺评分、血糖数据记录到管路护理栏内。

　　2 对策

　　2.1 加强素质教育：

　　2.1.1 心理素质的提高：培养积极向上、乐观自信的生活态度，稳定情绪，锻炼在困难复杂的环境中沉着镇静，具有宽阔的胸怀。

　　2.1.2 专业素质的提高：认真学习专业理论知识，积累丰富的临床经验，掌握娴熟的各项护理操作技能。

　　2.1.3 职业素质的提高：树立全心全意为病人服务的思想，爱岗敬业，具有奉献精神，遵守职业道德。

　　2.1.4 身体素质的提高：积极参加体育锻炼，使自已的身体健康，精力充沛。

　　2.1.5 文化仪表素质的提高：学习一些语言学、哲学、社会公共关系学、人文医学等知识，丰富自已的知识内涵，提升自身形象，提高自已的影响力。

　　2.2 强化法律意识：随着人们的维权意识日益增强，我们护士不仅要有高尚的职业道德，还要有较强的法律意识，举证倒置对我们非常

　　不利。我们必须认真学习与医疗卫生相关的法律、法规、规章。积极参加医院组织的外聘法律专家进行的法制培训，增加法律知识，提高自我保护能力。

　　2.3 强化风险意识：根据《病历书写基本规范》要求，结合我院具体规定，认真书写护理记录单，参加护理部组织的护理记录单书写培训讲座，掌握正确的书写内容和格式，客观、真实、准确、及时、完整的记录病人的病情变化及采取的护理措施，并进行效果评价。

　　2.4 强化团队意识：医院之间、科室之间、同事之间，相互协作、相互学习、相互关照、相互配合、取长补短，使护理记录单更加完善，使我们的护理工作更加完美。

　　2.5 强化质量意识：护理管理者必须高度重视护理记录单的书写质量，护士长领导护理文件责控成员长期对本科护士书写的护理记录进行质控，检查结果每月质控会议上反馈并与考核挂钩，护理部定期组织人员随机抽查，层层把关，加大考核力度，不断提高护理记录书写质量。从而带动护理质量整体提高。

　　3 小结

　　社会进步日新月异，人们对护理服务的要求越来越高，我们护士只有努力学习，不断接受新知识，掌握新技术，顺应潮流，才能不被时代所淘汰，才能适应新形势下不断变化的护理服务。才能在复杂的医患关系中提供客观的证据，保护各方合法权益。以上是我在日常工作中结累的一点点经验，有不到之处请谅解。

　　参考文献

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　　[4]吕文格 敖以玲 薛军霞 护理管理学 科学出版社 2010年5月1日

　　[5]张新庆 护理伦理学 学苑出版社 2014年4月

　　翟党红